椎管狹窄的保守治療

楊建偉 孫曉江 趙杰

由于椎管狹窄癥為慢性進展性疾病，臨床上多數患者首先選擇保守治療，包括臥床制動、腰背肌鍛煉、口服非甾體抗炎藥、硬膜外類固醇注射、推拿按摩、牽引、針灸等。

椎管狹窄的保守治療適合哪些患者

針對椎管狹窄癥保守治療適應證的研究和文獻較少。一般認為，椎管狹窄癥的保守治療的指征為：（1）初次發病，病程較短、癥狀較輕（行走距離>1 000米，VAS評分≤5分，或ODI≤30%），沒有馬尾神經損害癥狀的患者;（2）病程雖較長，但癥狀及體征較輕（行走距離>1 000米，VAS評分≤5分，或ODI≤30%）的患者;（3）經特殊檢查排除嚴重骨性椎管狹窄以及腫瘤、骨折、結核等;（4）由于全身性疾病或局部皮膚病、體質較弱， 不能施行手術的患者;（5）不同意手術者。

經過保守治療，患者腰腿痛癥狀可以得到一定緩解，對于癥狀較重但全身情況無法耐受手術的患者，能夠提高生活質量，降低治療風險和并發癥發生率。對于中重度的椎管狹窄癥，保守治療文獻少有報告。

椎管狹窄的保守治療措施

椎管狹窄的藥物治療

1.消炎鎮痛藥。這組藥物可以特異性地降低組織炎癥，對輕中度疼痛非常有效。該類藥物的副作用（不包括免疫反應）主要包括胃反流、胃炎、潰瘍和肝、腎問題。這組藥物可減輕疼痛感，但對造成疼痛的根本原因無特異性作用，并沒有解決根本問題。

2.肌松藥。這類藥物可以放松緊張、痙攣的肌肉，使抽搐引起的疼痛得到緩解，但一些病人在服用這些藥物后容易產生困乏。

3.麻醉藥。這類藥物作用很強，直接作用于大腦和脊髓，減少疼痛。由于可能會成癮及藥物過量導致危險，使用時應嚴格限制。

4.抗抑郁藥。在有些病例中，少量的抗抑郁藥可緩解慢性神經性疼痛。

5.脫水藥。也稱作消腫藥，可以有效消除神經根水腫，減輕癥狀。缺點是藥物口服吸收差、有胃腸道反應，不能作為長期選擇。

6.營養神經類藥。如甲鈷胺等，能起到一定的緩解神經癥狀作用。

積極和合理的功能鍛煉

在身體條件允許的情況下應加強腰背肌鍛煉，防止腰背部肌肉萎縮，保持脊柱的穩定性，延遲椎體的退行性變或防止退行性變加劇。

1.飛燕點水式背伸肌鍛煉。病人俯臥位，使腹部著床，四肢、頭部抬起像飛燕一樣，鍛煉目的同拱橋式。

2.側臥位梨狀肌舒縮鍛煉。病人側臥于床上，上邊的腿抬高，抬腿時應盡量使兩腿之間的角度為直角，兩腿交替進行?？墒瓜轮耐庹辜∪汉屯尾康玫藉憻?。

3.仰臥位拱橋式背伸肌鍛煉。包括三點式、五點式。病人仰臥于床上，雙腳掌、雙肘部、后枕部著床，小腿與床垂直用力，使身體其他部分離床拱起像拱橋一樣?？墒辜怪鶅蓚妊臣〉玫藉憻?。

4.直腿抬高鍛煉。主要鍛煉腘繩肌和股四頭肌。病人平臥于床上，雙腿交替抬高、放下，反復進行，抬腿時應盡量使下肢與身體成直角。

椎管狹窄的功能鍛煉要遵循先慢后快、先小幅度后大幅度、先局部后整體、先輕后重、循序漸進、持之以恒的原則，才能有助于疾病康復。

運動療法

運動項目有多種類型，特別是肌肉等長收縮運動對許多病人有利。等長運動是肌肉收縮（肌肉工作）同時保持長度不變的一種肌肉運動形式，也就是說，肌肉無明顯的跨肌腹運動。大多數病人被建議長期保持某種形式的規律性運動，中度后背痛的病人都可以從規律運動中受益。許多研究表明，規律的有氧運動限制了反復性背部損傷的發展，但一種形式的運動并不明顯優于另一種形式的運動。因此，尋找一種愉快地并且容易掌握的運動，并保持規律是非常重要的。運動可促進馬尾處的血液循環。由于走路常加重椎管狹窄的癥狀，騎自行車對于椎管狹窄患者是個較好的選擇，特別是將手把和坐墊設計成適合于向前屈曲的姿勢。游泳是一種有氧耐力低負重運動，能夠有效緩解脊柱肌肉疲勞，鍛煉頸腰背部肌肉，增加局部肌肉血液循環，維持脊柱的穩定性，減輕疼痛癥狀。在脊柱疾病的物理治療中，應該避免過度運動或超過范圍限度的運動。

硬膜外阻滯

骶管或硬膜外類固醇注射可抑制神經根周圍炎癥浸潤和滲出，增加神經根血供，減輕神經根水腫，改善神經細胞缺氧狀態，緩解患者疼痛。注射時產生一定液壓，對粘連的神經根起到鈍性分離，達到治療目的。椎管狹窄患者腰痛明顯而下肢痛不明顯時，硬膜外類固醇注射療效較好，因為此時患者除椎管狹窄外伴有椎間盤源性腰腿痛，疼痛主要由炎癥引起。類固醇可有效抑制炎癥介質的生成而達到治療目的。缺點是有創操作，損傷及感染風險。

中醫治療

1.手法治療。目的是活血舒筋、疏散瘀血、松解粘連，使癥狀得到緩解。常用手法為按揉法、拿法、搓法、擦法及下肢屈伸的被動運動。但是推拿禁用于骨質疏松的病人。

2.針灸治療。以療效佳、副作用少、操作簡便等顯示出獨特的優勢。溫針治療腰椎管狹窄癥有較好的臨床療效。針刺狹窄節段局部和遠端穴位可疏通經絡、調節氣血運行，同時可改善神經根微循環和脊柱生物力學平衡，起到良好的止痛和抗炎效果。

3.中藥治療。中藥治療宜溫通經絡、強壯筋骨，可用補腎壯筋湯加減，常用熟地、炮姜、杜仲、牛膝、制狗脊、續斷等中藥。氣虛血虧者加黃芪、黨參、當歸、白芍，腰腿冷痛者加雞血藤、獨活、桂枝、淫羊藿，等。內服藥物通過腸胃吸收、消化、分解，最后通過血液循環，才可將藥物輸入送給局部，到達病灶部位時藥效已所剩無幾，因此效果緩慢且低效;且內服藥物只能緩解疼痛癥狀，而且對肝、腎、胃腸損傷較大。因此，選擇外用的中藥貼劑效果會更好，從外皮滲透，藥物滲入骨質，沒有副作用，對腰椎管狹窄有一定療效。

傳統康復療法

包括低周波、超短波等治療方法。低周波系低頻脈沖電流，可降低神經組織的興奮性，提高痛閾，并且有消炎及促進血液循環的作用。超短波治療有消炎、消腫、止痛作用，兩種物理因子共同作用，可以減輕癥狀延緩病情發展。

其他治療方法

臥硬板床休息對絕大多數患者有效。休息時患者腰椎負荷最輕，腰背肌處于松弛狀態，有利于緩解椎間盤髓核組織對神經根壓迫，控制或緩解腰腿痛癥狀，是后繼治療的基礎。但長期臥床休息對緩解癥狀沒有明顯價值，特別是對老年人，容易產生較高的并發癥。

許多不同設計的腹帶、腰圍、支具和其他設備可以緩解后背疼痛。雖然療效并不確定，但許多病人在使用這些設備時，感覺疼痛有所緩解。間斷腰椎牽引及腰圍固定等方法對減緩椎管狹窄患者的癥狀有一定作用，但長期使用會減弱肌肉的力量和彈性。

總之，保守治療椎管狹窄癥有一定療效，但由于缺乏統一規范的療效評判標準，效果不持久，還需要循證醫學的進一步驗證。保守治療雖然不能消除椎管的骨與纖維結構增生， 但可消除神經根、馬尾的炎癥水腫，達到椎管內減壓、緩解癥狀的目的，而且具有相對安全、不良反應少、患者易于接受等優點。大部分的患者可以通過保守治療得到緩解。即使有嚴重癥狀需要手術治療，在術前也可用保守治療緩解部分癥狀。術后使用藥物輔助治療，可以預防或推遲再次狹窄的發生。