艾滋病相關慢性腹瀉中西醫協同治療專家共識

慢性腹瀉是艾滋病發生發展過程中最常見的并發癥之一，主要是患者感染人類免疫缺陷病毒（HIV）后，免疫系統功能下降而引發的消化系統腸道黏膜屏障完整性破壞、吸收障礙所致。中國發病率達30%～80%，在某些落后的發展中國家甚至可達90%。慢性腹瀉可導致艾滋病患者的病死率顯著增加，通常還伴有不同程度的吸收障礙、營養不良，嚴重影響艾滋病患者的生活質量，因此是艾滋病患者生存的獨立負性預測因子，其診治問題始終是該研究領域中的熱點。

腹瀉根據病因可分為感染性腹瀉和非感染性腹瀉。感染性腹瀉常見的致病微生物有細菌、病毒、真菌、原蟲等，其中細菌性感染尤其是革蘭陰性菌的腸道感染，在HIV感染者中為普通人群的20～100倍。隱孢子蟲等原蟲感染也是艾滋病相關腹瀉常見誘因。非感染性腹瀉主要由HIV病毒所致腸病、脂肪吸收障礙引起。某些抗病毒藥物（如替諾福韋、替拉那韋、洛匹那韋利托那韋片等）、腫瘤亦會引起腹瀉。

隨著高效抗反轉錄病毒治療（HAART）的普遍運用和人體免疫機制的重建，艾滋病相關腹瀉的發病率大幅度下降。但因艾滋病相關腹瀉病因、病原學及機制復雜，臨床針對艾滋病慢性腹瀉的病原學治療及對癥止瀉藥物（如奧曲肽、易蒙停、苯乙哌啶等）的西藥治療往往療效欠佳，易反復。中醫藥治療講究整體觀念、辨證論治，在臨床中取得了較好療效。慢性腹瀉屬于中醫學“泄瀉”范疇。艾滋病患者長期受疫毒侵襲，傷及脾胃以致脾失健運，濕邪內阻，腸道分清泌濁、傳導功能失司，清濁混雜而下，則大便溏泄。艾滋病相關慢性腹瀉病機多為脾虛濕盛、寒熱虛實錯雜，病程常常遷延數日數月，必累及腎，繼而導致脾腎兩虛。艾滋病腹瀉病位在腸，并與肝、脾、腎密切相關，反復發作，遷延不愈。

一、臨床表現

腹瀉是艾滋病發生發展過程中常見的一種并發癥，在艾滋病中晚期占有很大比例，主要是患者感染HIV后，免疫系統功能下降而引發的消化系統癥狀，以便質稀溏或水樣便，每日3次或以上為特征。根據病程又分為急性腹瀉、慢性腹瀉。艾滋病腹瀉以慢性腹瀉多見，其臨床表現為腹瀉便溏、脘悶食少、瀉下清稀，甚則如水或間歇發作，遷延不愈，達數月或數年，日久體質量下降，營養不良，形體枯萎，甚則形成惡液質狀態以致死亡。

二、診斷要點

1.疾病診斷

根據2018年中華醫學會感染病學分會艾滋病學組制定的《中國艾滋病診療指南（2018年版）》中艾滋病的診斷標準和2013年《內科學》中慢性腹瀉的診斷標準。有流行病學史，結合抗HIV陽性，經Western Blot確證試驗證實;每天慢性腹瀉次數均大于3次，每天糞便量增加大于200克， 糞質稀?。ê看笥?5%），腹瀉持續時間均大于4周?？砂橛胁煌潭鹊母雇?、納呆、乏力、惡心嘔吐及體質量下降。電子腸鏡檢查排除腸道腫瘤和慢性潰瘍性結腸炎患者。

2.證候診斷

參照《中醫病證診斷療效標準》制定證候診斷標準。

（1）脾胃虛弱證

主癥：大便時溏時瀉，餐后易瀉，夾有不消化食物，腹痛隱隱，脘悶不舒，胃納呆滯。

次癥：神疲乏力，面色萎黃，肢體倦怠。

舌淡胖苔白，脈細弱。

（2）寒熱錯雜證

久瀉不止，或反復發作，大便稀或呈水樣，色褐而臭，可有黏液，肛門灼熱，小便短赤，神疲納呆，面色少華，舌質淡紅。苔薄黃膩，脈細數而無力。

（3）脾腎陽虛證

主癥：多在黎明前后，腹痛、腸鳴繼而泄瀉，瀉后則安。

次癥：腰膝酸痛、腹部冷痛，得溫痛減，形寒肢冷，溺清，不思飲食。

舌淡胖而嫩，苔白滑，脈沉細無力。

三、治療方案

1.西醫基礎治療

補液，糾正脫水和電解質紊亂，糾正酸中毒，等。如無必要，避免使用含蛋白酶抑制劑的抗病毒藥物。對大便糞便檢查有病原學證據者，加用相應的抗生素治療。及時早期足量應用較新的抗菌藥物，如頭孢菌素及氟喹諾酮類藥物。對較重病情的腹瀉患者可聯合用藥或根據藥敏試驗，選用敏感抗菌藥物治療。療程較普通人的感染性腹瀉時間要長，如志賀氏菌、空腸彎曲病療程一般不少于7天， 鼠傷寒沙門氏菌療程一般為14天。對鳥胞內分枝桿菌的感染，尚缺乏有效的治療手段，目前治療以新型大環內酯類藥物為主。對痢疾阿米巴、貝氏芽胞子球蟲、藍氏賈第蟲、圓線蟲引起的腹瀉，可用常規方法進行治療。對于隱孢子蟲腹瀉的治療尚未突破，尚缺乏有效的治療手段。微生態制劑如培菲康（雙歧桿菌三聯活菌散）、益生菌、生態活菌素、奘靈水蘇糖、整腸生等。對癥治療可以用奧曲肽、易蒙停、苯乙哌啶、蒙脫石散等。

2.中醫治療方案

（1）辨證治療

①脾胃虛弱證

治法：健脾化濕。

推薦方藥：參苓白術散（《太平惠民和劑局方》）加減。

組成：黨參、白術、茯苓、桔梗、山藥、砂仁、白豆蔻、薏苡仁、扁豆、蓮肉。

推薦中成藥：參苓白術散。

②寒熱錯雜證

治法：清熱散寒，辛開苦降，補氣和中，扶正祛邪。

推薦方藥：半夏瀉心湯（《傷寒論》）加減。

組成：清半夏、黃芩、黃連、黨參、干姜、大棗、甘草。

推薦中成藥：烏梅丸。

③ 脾腎陽虛證

治法：溫補脾腎，固澀止瀉。

推薦方藥：加味赤石脂禹余糧湯合四神丸加減。

組成：赤石脂、禹余糧、補骨脂、肉豆蔻、吳茱萸、五味子、烏梅、芡實、炒白術、茯苓、炒山藥、炙甘草。

推薦中成藥：四神丸。

（2）非藥物療法

①艾灸治療：依次針刺足三里（雙側）、關元、神闕。脾虛濕盛證配脾俞、胃俞、中脘;寒熱錯雜配勞宮穴、脾俞、大腸俞;脾腎陽虛配腎俞、命門。每穴灸10～20 分鐘，灸至皮膚潮紅為度。每天1～2次。維持治療1～2個月。發燒時不可施灸。

②中藥穴位貼敷神闕穴，每天1次，每次2小時， 7天為1個療程。

（3）飲食療法

藥膳以扶正固本、補益氣血為原則，以粥類飲料為主。忌辛辣刺激、肥甘厚膩，宜清淡、高蛋白飲食。脾腎虧虛者，可服用山藥、生姜、藕、蘑菇、大麥、粟米、玉米、黃豆、蓮子等。

（4）調攝

心理干預：首先告訴患者通過檢查分析排除器質性疾病，確診為艾滋病腹瀉，說明艾滋病腹瀉的性質和預后，調整患者的情緒和行為，正確認知自己的病情，樹立戰勝疾病的信心。建立合理規律的生活方式，以改善患者的臨床癥狀和生活質量。飲食調攝：對患者飲食種類進行認真評估，建議盡量避免產生胃腸不適的食物。針對泄瀉患者，在治療期間，應避免煙酒、辛辣肥甘食物的攝入，忌咖啡、濃茶、生冷食物等。提肛：提肛運動坐、臥和站立時均可進行。方法如下：思想集中，收腹，慢慢呼氣，同時用意念有意識地向上收提肛門，當肺中的空氣盡量呼出后，屏住呼吸并保持收提肛門2～3秒， 然后全身放松，讓空氣自然進入肺中，靜息23秒， 再重復上述動作;同樣盡量吸氣時收提肛門，然后全身放松，讓肺中的空氣自然呼出。每日1～2次，每次30下或5分鐘。此鍛煉方法應長期堅持。

（節選自《中醫學報》雜志）