關口前移，防治融合，為幸福生活賦予健康的“壓力”

車翀

專家介紹

蔡軍

主任醫師，博士研究生導師。現任中國醫學科學院阜外醫院高血壓中心主任，高血壓病區?主任。兼職國家衛生健康委海峽兩岸醫藥衛生交流協會高血壓專業委員會主任委員、中國心胸血?管與麻醉學會基層心血管病分會會長、中華醫學會心血管病學分會委員兼高血壓學組副組長、中?國醫師協會高血壓專業委員會副主任委員等。從事心血管內科疾病診治工作多年，尤其擅長疑難?復雜高血壓的診治和相關并發癥的處理，近年來開展高血壓基因組學、腸道微生態對血壓的影響?等研究工作，取得了一批重要臨床轉化研究成果。

門診時間：周三、周四上午

3億人并排站立，3億米恰好是光跑過1秒的長度，可以繞地球赤道7.5圈。排成隊列，?占去3萬公頃，需要682個天安門廣場才能站下。而這，就是我國全部的高血壓患者（估算）。?可怕的是，每時每刻，患者還在增長。如此海量的患者與潛在患者，也無怪乎無數醫者前赴?后繼，在高血壓防治工作中不懈努力。

“健康中國2030”計劃提出，到2030年我國30歲以上居民高血壓知曉率不低于?65%，高血壓規范管理率不低于70%，高血壓治療控制率持續提高。不僅要求18歲以上?人群知曉自己的血壓，同時建議處于血壓高值范圍的人群盡早進行血壓管理，控制高血壓的?危險因素。高血壓防治應該怎樣進行，我們又該以怎樣的態度看待血壓健康？筆者有幸采訪?到中國醫學科學院阜外醫院高血壓中心主任蔡軍教授。

篩查血壓，關注血壓健康是每一個人的事

“三率'不理想，這是我國高血壓防治工作?的最大困境，也是要努力解決的工作難點。”

所謂三率，指的是知曉率、治療率、控制率，?雖然隨著防治工作的推進，三率已經有了明顯?的改善，但治療率、控制率的前提——知曉率至?今也沒有超過50%。“我們知道中國高血壓病?的診斷率只有50%左右，就相當于有近一半的?高血壓患者并沒有被發現、診斷，這部分患者?還處于高血壓進展、向著心腦血管事件不斷地?前進的境地，十分危險。加強健康人群、高危?人群的篩查非常重要。”蔡教授說道，“在2020?年的中國心血管指南報告、高血壓健康管理規?范中，我們都提出健康人群每年須有至少一次?的規范體檢，項目中須包括血壓測量。這是以?前并未要求過的。”

以往，高血壓防治工作主要強調中老年人要?關注血壓篩查，“現在建議18歲以上的成年人，?每年至少篩查一次血壓。”如此，能夠將早期高?血壓患者，或是還未發病的高危人群篩查出來。?我們也一直呼吁在人員密集的場所，或是在有條?件的企事業單位，配備免費的血壓測量儀器，為?更多人接受“機會性篩查”提供便捷與可能。

這一切的核心，還是在于健康意識的提升。?很多人對健康往往有著非常樸素的錯誤認識一?“只要身體沒有不舒服，就沒有問題”。持這種?觀念的患者血壓異常了，也大都不愿意接受治?療，這只能依靠健康教育普及與基層篩查推進?來解決。

“我們現在也在衛健委疾控局的支持下，編?寫一個規范、權威、通俗易懂、卡通式的高血壓?防治手冊，包括如何測量血壓、如何管理血壓、?高血壓治療等內容。”蔡教授坦言，我國高血壓?指南經歷了幾版變更，臨床工作水平不斷提高，?但是至今沒有一本權威的患者教育手冊，“我們?希望這本手冊能夠對防治工作、患者教育起到推?動與借鑒的意義。能夠讓更多的患者認識血壓，?遠離風險，避免最后罹患咼血壓。

科學測量，不僅僅依靠診室血壓

長期以來，我們的高血壓診斷金標準就是診?室血壓，但是這樣的檢測方式也有一定的局限性。?現在的體檢大都集中在上午，需要空腹，排隊等?待時間也比較長，不少人測出來血壓會偏高一些，?“客觀上確實會影響血壓測量的準確性，”蔡教授?說道，“我們提倡在體檢中心、醫院等血壓測量?場所，要設置相對安靜的休息區域，能夠在安靜、?獨立空間中，提供自動隧道式的電子血壓測量儀，?讓患者能夠接受無人值守的血壓測量，這樣還能?同時排除醫生或旁觀者對患者造成的壓力，使血?壓測量盡量準確。”

目前，國內外都幵始給予動態血壓、家庭血?壓高度重視，認為家庭血壓、動態血壓能夠很好?地彌補診室血壓測量的偶然性、短期性，比如規?范測量的家庭血壓能夠幫助醫生長期、動態地分?析血壓變化，評估病情與相關風險，藥物方案的?控壓效果勢必也會更好地顯現。

“根據指南，如果規范的家庭自測血壓高于?135/85毫米汞柱，我們就可以診斷為高血壓。?這個診斷標準會低于診室血壓的高血壓標準，主?要是因為家庭環境中測量血壓人會更加放松舒?適，血壓數值普遍會低一些。'‘臨床研究的結果?也表明，持續的家庭血壓測量與間或的診室血壓?測量相比，有較高的預測心血管病的價值。當進?行連續重復家庭血壓測量與評估降壓藥治療作用?的時候，第一天的測量值明顯偏高，而此后幾天?的測量差異逐漸減小，這表明，連續的家庭測量?更為準確。

動態血壓是用穿戴式設備測量24小時或特?定周期的血壓變化，監測的頻次更多，可靠性會?比單次的診室血壓測量更好。“比如說24小時平?均血壓高于130/80毫米汞柱，白天高于135/85?毫米汞柱，我們都可以考慮診斷為高血壓”。

理性看待，診斷標準只是健康血壓的底線

2017年，美國將高血壓的診斷標準下調至130/85毫米汞柱，讓更多的患者被納入高血壓診斷中。歐洲和我國的高血壓指南處于多方面因?素的綜合考慮，并未跟隨這一診斷標準。蔡主任?告訴我們，美國更新的高血壓標準對于我國的高?血壓防治工作有借鑒意義，學界相關專家對這一?標準也總體呈認可態度。

“我們知道，理想血壓標準一直是120/80?毫米汞柱，這也是血管重構的重要閾值，一旦超?標，血管損害就會發生，持續發展會很快進展到?高血壓階段。血壓肯定是低一些更安全，應該在?130毫米汞柱以下。”在條件具備的情況下，將?更多現在未納入高血壓的正常血壓高值、高危人?群納入診斷，進行科學干預是有正面意義的。“中?國和歐洲的心血管病專家們也都認可，收縮壓超?過130毫米汞柱，心血管事件的發生率會大幅?度增加。'‘

目前，我國高血壓防治工作的重點在于將?140毫米汞柱以上的這群更高危患者的診斷率、?控制率、達標率提升，盡量達到理想水平。從經?濟上考慮，下調標準預計將增加2億高血壓患?者，“如果其中10%的高危患者需要長期用藥，?這可能會大幅度增加醫保幵支，但如果用藥干預?了，這些人以后心腦血管事件發生的風險下降，?更少的腦梗、心梗、腎衰患者出現，對于醫保經?濟來說反而更加劃算。”

半世紀以來的高血壓防治工作，趨勢便是明?確的干預關口前移，預防心血管事件與靶器官損?害。如果條件具備，在未來我國的指南也會考慮?將更多的患者涵蓋。對于每個健康人來說，不妨?將130/85毫米汞柱認為是一個高血壓的界限，?不要用“我的血壓還未超標”來自我麻痹，如果?血壓偏高，即使未到診斷標準，也應該及時調整?生活方式，節制飲食、積極運動、戒煙戒酒，必?要時尋求醫生的健康幫助，這樣才是對生命安全?與生活質量最大的保護。

防治融合，多方協作的高血壓管理模式

從中國高血壓指南到中國高血壓健康管理規?范，我國的高血壓防治指導經歷了數次大的修訂，?我們明顯看得見高血壓干預的關口在前移，從單?純的治療也在向健康管理邁進，由治療向預防、?防治融合去轉變。

蔡教授告訴我們，醫院中對于高血壓的臨床?治療和管理終歸是一個補救措施，“大部分人患?病了、出現異常了才去醫院。”雖說亡羊補牢猶?未晚矣，但如果能通過限鹽、飲食干預、生活方?式干預、精神心理調節來做好預防工作，是能夠?減少高血壓的患者出現的，很多人不必等到“戴?上帽子”再來治療。這樣的工作，僅靠醫院很難?完成，需要疾控部門、公共衛生系統做出更多的?努力和管理。

公共衛生體系、疾控體系與醫院相對獨立和?割裂，職能差異很大，但是單純依靠疾控、公衛?又存在一些問題，缺乏臨床支持的高血壓防治工?作往往難以落入實處，“他們的職能中并沒有臨?床救治這個部分，也缺少臨床力量，所以醫院、?公衛、疾控要深入合作，公共衛生體系與臨床診?療體系加強合作，要發揮醫生在公共預防中更重?要的作用，”蔡教授說道，“現在國家在基層高血?壓管理指南、糖尿病管理指南與基本公共衛生服?務中，都已經幵始強調防治融合，這是一個非常?好的趨勢。‘

“我們和中國疾控中心一直在推進幵展限鹽?的項目，我們在山東、福建、安徽等地幵展限鹽?工作，同時進行了許多飲食教育，推薦了中國的?膳食指南，形成了中國金字塔式的飲食模式。”?目前一些用于心腦血管疾病預防的飲食，包括地?中海飲食、低碳水飲食等，都是來源于西方的飲?食模式，與國人的飲食習慣有較大差異，“老百?姓不爰吃，吃不下去很常見，”這些飲食干預方?法的實用性、普及性并不好，“我們在逐漸摸索，?目前已經發現了一些基于中國人日常食譜與飲食?習慣的配方和組合，能夠非常有效地控制血糖、?血壓與血脂。”目前動物實驗階段已經結束，后?續的臨床研究正在幵展，想必在得出相關成果后?會為高血壓患者的生活干預帶來新的選擇。

（編輯董玲、王幸、周逸寧）