二氧化碳激光聯合等離子射頻消融術對早期喉癌的治療效果

王軍旗，蘆二永，崔哲卿

1河南科技大學第一附屬醫院耳鼻咽喉頭頸外科，河南 洛陽 471003

2鄭州大學第一附屬醫院耳鼻喉科，鄭州 450052

喉癌是僅次于肺癌的呼吸系統高發惡性腫瘤，也是頭頸部常見的惡性腫瘤，其發病具有一定的地域特點，但是，近年來，隨著飲食結構的改變，吸煙、飲酒人群日益增多，其發病率亦呈明顯的升高趨勢。早期喉癌是指 T、T、T期且無淋巴結及遠處轉移的喉癌，故該階段的治療方案是需要在保證治療效果的前提下，盡可能地保留患者的喉部正常組織，減少治療對患者嗓音造成的影響。目前，關于早期喉癌的治療方案較多，開放性手術、放射治療、二氧化碳（carbon dioxide，CO）激光等的治愈率均較高。開放性手術分為喉裂開術和垂直半喉切除術，但該方案會對患者的嗓音造成不可逆性的損傷，而放射治療雖然能夠減少對患者嗓音的損害，但對大體積腫瘤的治療效果有限。隨著喉顯微外科技術的飛速發展，CO激光技術在臨床中逐漸被應用。CO激光和離子射頻消融術（plasma radiofrequency ablation，PRA）兩種技術均能達到與開放性手術相同的效果，并可盡量保留患者的喉部正常組織，但關于CO激光手術單獨治療的效果仍存在一定爭議，這可能與該方案無法充分暴露腫瘤、術后局部復發率較高等有關。等PRA作為一項新興技術，在腫瘤治療中具有一定優勢。研究證實，將CO激光與PRA技術聯合應用對早期喉癌的治療效果較好。本研究對CO激光聯合PRA對早期喉癌患者的治療效果及其對血清內皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）、基質金屬蛋白酶9（matrix metalloproteinase 9，MMP9）水平的影響進行探討，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2016年10月至2018年10月河南科技大學第一附屬醫院收治的早期喉癌患者的臨床資料。納入標準：①均為首診病例，且病歷、隨訪資料完整，能正常獲取研究所需的全部數據；②術前均經影像學檢查（喉部增強CT、B超、纖維喉鏡等）確診為喉癌，且無淋巴結轉移，未侵犯甲狀軟骨；③術前病理活檢證實臨床分期為T、T、T、T期；④術前未進行其他抗腫瘤相關治療。排除標準：①存在明顯手術禁忌證，手術、麻醉耐受性較差；②合并咽喉部疾病、頸椎相關疾病；③存在其他惡性腫瘤；④存在造血及凝血系統障礙；⑤存在嚴重的肝、腎功能不全等。根據納入和排除標準，共納入80例早期喉癌患者，并根據治療方案的不同將其分為聯合組和開放組，各40例。聯合組中，男32例，女8例；年齡40～75歲，平均（55.34±8.76）歲；病程0.5～5.0年，平均（2.84±1.25）年；臨床分期：T期4例，T期19例，T期16例，T期1例。開放組中，男35例，女5例；年齡40～75歲，平均（56.07±8.84）歲；病程0.5～5.0年，平均（2.91±1.23）年；臨床分期：T期5例，T期20例，T期15例。兩組患者的性別、年齡、病程和臨床分期比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術方法

1.2.1 開放組 采用喉裂開術治療。患者術前8 h禁食禁飲，取仰臥位，實施全身麻醉，常規消毒、鋪巾后實施喉裂開術，手術切口位于頸部前正中線，且為2.5 cm縱向切口，將患者肌肉逐層分離后暴露氣管，再于氣管2、3環處置入氣管套（約0.7 mm）后固定至頸部；將頸前方帶狀肌肉分離后，使甲狀軟骨板充分暴露，剝離其軟骨外膜后垂直將其切開，再進入喉腔充分觀察腫瘤位置、浸潤情況等，切除病灶組織，并將切除范圍擴大至腫瘤邊緣5 mm處，保障徹底切除腫瘤。完成后止血并沖洗術腔，逐層縫合皮膚，再進行加壓包扎。

1.2.2 聯合組 采用CO激光聯合PRA治療。患者術前8 h禁食禁飲，均取仰臥位，實施全身麻醉，常規消毒、鋪巾后實施CO激光聯合PRA進行治療。先使用支撐喉鏡暴露聲門，再進行顯微鏡架設，同時連接CO激光機，充分觀察并明確腫瘤位置、浸潤情況等，將CO激光機設置為脈沖切割模式，激光切割功率為2～8 W，在聲門下放置鹽水紗條后沿腫瘤邊緣3～5 mm將聲帶腫瘤整體切除。激光手術完成后，取出紗條，連接PRA治療設備（低溫等離子手術系統、鼻內鏡及其顯像系統），鼻內鏡選擇不同角度（30°、45°、70°）充分暴露聲帶下方、外側、前聯合部位，等離子消融功率設置為6～7檔，止血功率設置為3～4檔，切除殘余腫瘤組織，注意切割時避免損傷正常黏膜組織。若腫瘤侵犯至前聯合，可適當彎曲刀頭對腫瘤進行充分切除；若術中出血量較大，可配合電凝進行輔助止血。切除完成后，于安全處采集局部組織送至病理科進行術中冰凍病理檢查；若檢查結果顯示為陽性，則進一步擴大消融范圍，直至檢測結果顯示為陰性后方可結束手術，再對其喉腔進行沖洗、縫合。

1.3 觀察指標

1.3.1 近期療效 通過檢測患者呼吸功能、吞咽功能及發音功能觀察并比較兩組患者的術后近期療效。①根據術后48 h后拔除氣管套堵管軟木塞判斷呼吸功能恢復情況，其拔管標準為纖維喉鏡、喉內窺鏡檢測新聲門通暢且未出現呼吸困難。②根據患者術后進食情況判斷吞咽功能恢復情況：重度誤咽為無法經口進食，中度誤咽為進糊食嗆咳，輕度誤咽為進流食嗆咳而糊食無嗆咳，無誤咽為進流食無嗆咳。有效率=（無誤咽+輕度誤咽）例數/總例數×100%。③使用德國XION公司的DIVAS嗓音分析系統判斷發音功能恢復情況，分別記錄術前及術后的基頻微擾（jitter，J）、振幅微擾（shimmer，S）、諧波噪聲比（harmonic to noise ratio，HNR）數據。

1.3.2 圍手術期指標 觀察并比較兩組患者的手術時間、術中出血量、術后疼痛情況、住院時間。采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）對兩組患者術后24 h內的疼痛情況進行評估，分值越高，表示疼痛程度越高。

1.3.3 生化指標 兩組患者均于術前1天、術后14天分別采集空腹外周靜脈血5 ml，以5000 r/min的離心速度離心15 min（離心半徑10 cm）后取上清液，置于-80℃冰箱保存備用，采用酶聯免疫試劑盒檢測兩組患者手術前后的生化指標（VEGF、MMP9）水平。

1.4 隨訪

采用門診隨診、家訪隨診、電話隨診等方法對兩組患者治療結束后實施為期1年的隨訪，隨訪截止日期為2019年10月，統計并比較兩組患者的術后并發癥（咽部自覺疼痛、局部輕度黏連、呼吸困難等）發生率、術后1年生存率、術后1年喉功能（喉發音功能、氣道功能）保存率。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 術后呼吸功能、吞咽功能恢復情況的比較

術后，聯合組患者的拔管率為100%（40/40），高于開放組患者的85.0%（34/40），差異有統計學意義（

χ

=6.486，

P

＜0.05）。聯合組患者的吞咽功能恢復的有效率為97.5%（39/40），高于開放組患者的77.5%（31/40），差異有統計學意義（

χ

=7.314，

P

＜0.05）。（表 1）

表1 兩組患者的術后吞咽功能[n（%）]

2.2 手術前后發音功能的比較

術前，兩組患者的J、S、HNR值比較，差異均無統計學意義（

P

＞0.05）；術后，兩組患者的J、S、HNR值改善情況均優于本組術前，差異均有統計學意義（

P

＜0.05）。術后，聯合組患者術后J、S、HNR值改善情況均明顯優于開放組患者，差異均有統計學意義（

t

=3.087、5.117、2.723，

P

＜0.01）。（表2）

表2 手術前后兩組患者發音功能的比較（±s）

2.3 圍手術期指標的比較

聯合組患者的手術時間、住院時間均明顯短于開放組患者，術中出血量、VAS評分均明顯低于開放組患者，差異均有統計學意義（

P

＜0.01）。（表3）

表3 兩組患者圍手術期指標的比較

2.4 手術前后生化指標的比較

術前，兩組患者的血清VEGF、MMP9水平比較，差異均無統計學意義（

P

＞0.05）；術后，兩組患者的血清VEGF、MMP9水平均低于本組術前，差異均有統計學意義（

P

＜0.05）；術后，聯合組患者的血清VEGF、MMP9水平均明顯低于開放組患者，差異均有統計學意義（

t

=28.833、8.125，

P

＜0.01）。（表4）

表4 手術前后兩組患者生化指標的比較（±s）

2.5 術后1年生存率、并發癥發生率、喉功能保存率的比較

兩組患者的術后1年生存率比較，差異無統計學意義（

P

＞0.05）。聯合組患者的術后1年并發癥發生率低于開放組患者，術后1年喉功能保存率高于開放組患者，差異均有統計學意義（

P

＜0.05）。（表5）

表5 兩組患者術后1年生存情況、并發癥發生情況、喉功能保存情況的比較[n（%）]

3 討論

喉癌是頭頸部高發惡性腫瘤。隨著現代醫學知識的普及，人們對自身健康的重視程度日益提高。喉癌早期就診患者越來越多。近年來，隨著醫學技術的發展和醫療設備的更新，臨床對早期喉癌的檢出率日益提高。早期喉癌具有癥狀明顯、易被發現、較少出現淋巴結轉移等特點，臨床治療方案主要包括單純放療和外科手術治療，且以外科手術治療為主，其中，外科手術又可分為開放手術和微創手術。隨著醫療模式的不斷轉變，現代醫學對喉癌的診療方案也由單純的根治性治療逐漸轉變為盡可能保全患者喉功能，提高其生活質量。

傳統喉裂開作為開放手術方案之一，治療效果較好，但是，術前需切開患者的氣管，這會導致手術時間較長，術中出血量較大，同時會對患者術后的語言功能、吞咽功能、外觀等均造成不可逆性損傷，且存在較多并發癥，對患者術后的生活質量會造成一定的影響。CO激光手術作為治療早期喉癌的常見微創治療方案之一，也存在一定的局限性，即術中易形成煙霧，導致手術區域出現嚴重碳化、深部組織熱損傷等，且術中和術前聯合暴露時存在一定的盲點，無法獲得安全切緣，導致存在較高的術后復發率。關于喉癌治療方案的研究不斷增多。有研究證實，CO激光聯合PRA治療早期喉癌的效果較好，PRA技術能在一定程度上彌補CO激光手術的不足。

本研究將喉裂開術與CO激光聯合PRA對早期喉癌患者的治療效果進行對比，結果顯示，行CO激光聯合PRA治療的患者的術后呼吸功能、吞咽功能、發音功能恢復情況均優于行喉裂開術的患者，這與蔡波的研究結果類似。本研究還對兩組患者的圍手術期相關指標進行了比較，發現CO激光聯合PRA治療能夠有效縮短患者的手術和住院時間，減少術中出血量，并減輕患者術后疼痛感。CO激光手術無需進行氣管切開，手術創傷小，術后水腫輕微，術后通常可使患者保持較好的自主呼吸功能，一定程度上減輕了患者的術后痛苦，同時，CO激光可被組織體液攝取，對重要血管、神經的影響較小，盡可能地降低了手術對周邊正常組織的損害，還可直接灼燒直徑＜0.5 mm的小血管，術中止血效果較好。PRA治療系統能直接同步完成氣化、消融、切割、止血，使其在在切割的同時還具有較好的止血效果，同時通過鼻內窺鏡系統進行多角度輔助，有效擴大了手術視野，使腫瘤切割角度不受限制，從而盡可能地減少手術盲區。

VEGF、MMP9均為惡性腫瘤的常見研究指標。VEGF與惡性腫瘤中血管的增殖密切相關，其能通過促進血管增殖影響惡性腫瘤的生長。MMP9與腫瘤的生長、浸潤、復發、轉移均有關。本研究比較了兩組患者術后血清VEGF、MMP9水平，發現采用CO激光聯合PRA治療后，患者的術后血清VEGF、MMP9水平均明顯低于采用開放手術的患者，這與董玉科等的研究結果相類似，側面證明了CO激光聯合PRA的治療效果相對較好。本研究還對喉癌患者進行了為期1年的隨訪，結果發現，兩組患者的術后1年生存率相當，而聯合組患者的術后1年并發癥發生率低于開放組，術后1年喉功能保存率高于開放組，證明聯合手術能夠獲得與開放手術相當的治療效果，但開放手術后需切開患者氣管，增加了術后并發癥發生率，且無法有效保留患者喉部功能。

綜上所述，CO激光聯合PRA治療對早期喉癌患者的1年生存率與開放手術相當，但是，該方案手術切口小，有利于患者術后恢復，且能在治療的同時盡可能地保留患者的喉部功能，降低術后血清VEGF、MMP9水平，可在一定程度上降低患者的術后并發癥發生率。