COVID-19防控策略的倫理思考與啟示*

赫繁榮 孫宏亮 孫 晶 王明慧 崔瓏嚴 陳俊峰

孫宏亮(1981-)，男，博士，講師，研究方向：醫學倫理學。

通信作者：陳俊峰(1966-)，男，博士，教授，研究方向：社會醫學。E-mail：junfeng-chen@dmu.edu.cn

△為共同第一作者

根據世界衛生組織疫情數據顯示，截至歐洲中部時間2021年6月3日17時18分(北京時間6月3日23時18分)，全球新冠肺炎(corona virus disease 2019,COVID-19)累計確診171 292 827例，累計死亡3 687 589例。突如其來的疫情，給公眾健康、生命安全以及經濟社會發展帶來了極大的威脅。世界各國根據自己的國情、疫情發展的態勢以及醫療資源儲備情況采取了不同策略，但由于本次疫情感染者數量巨大，短時間內危重搶救需求超過了大多數國家的醫療服務能力，因此在資源分配方面引起了相當大的關注，成為擺在每一個國家面前的倫理難題。在流行病學中，群體免疫被認為是可以控制COVID-19大流行的一種方式，本文主要從其可行性和倫理角度進行分析。

1 西方群體免疫策略

1.1 群體免疫的概念

2020年3月13日，英國政府首席科學顧問帕特里克·瓦蘭斯(Patrick Vallance)宣稱將需要約60%的英國人口感染COVID-19以獲得“群體免疫力(herd immunity)”[1]，在社會上引發了巨大爭議。“群體免疫”是指當一個群體中有足夠大比例的免疫個體存在時，給予易感個體間接保護使其免受感染，從而使個體與個體之間的傳播鏈被中斷[2]。群體免疫需要人口中易感個體的比例低于傳播所需閾值的點才能產生群體免疫的效果。科學家用來衡量疾病在人群中傳播的一個核心參數是基本再生數(basic reproduction number，R0)，它是指從1個病人傳染到整個人群中的平均感染人數[3]，一項研究分析認為R0值在2～3時，群體中50.00%～66.66%的個體被感染后才能形成對COVID-19的自然免疫[4]。此外，可以通過人工免疫接種形成對群體的免疫保護，盡管疫苗研發及接種工作取得了喜人的進展，但是我們仍然面臨病毒發生突變和出現新毒株的威脅。

1.2 群體免疫策略的可行性分析

群體免疫的實現取決于多種因素：免疫人群的比例、免疫反應持續的時間以及病毒表位的穩定性[5]。較之前研究發現，瑞典實際獲得免疫能力人口比例只有7%，并沒有形成群體免疫[5]。群體免疫策略具有苛刻的前置條件，自然形成的群體免疫代價是更多的人被感染，這讓他們不得不面對疾病和死亡的威脅。回顧歷史，只有當有效且安全的疫苗接種達到閾值時，才能實現群體免疫的目標，從而改善公眾健康、降低醫療保健的公共成本與疾病負擔，同時也對那些因醫學原因無法接種疫苗的個人形成最佳保護[6]19。在疫苗尚未全面接種之前，群體免疫必然面臨著更多人被感染的問題，當傳播的速度和規模超出衛生系統服務能力時，帶來的不僅是疾病的傷痛和死亡，更會因此擊垮現代社會的運行體系。

1.3 群體免疫的倫理分析

如果放棄群體免疫的幻想，那么勢必要采取更加積極的防控策略，如免疫接種策略。為了便于討論，本文僅從公共衛生倫理的角度展開分析。

首先，公共衛生倫理的一項核心原則是采取限制性最小的干預，這要求決策者選擇最不妨礙個人實現自由的措施，如果有科學依據，允許具有免疫力且對COVID-19傳播風險很小的個人重獲自由，是符合這一原則的[7]。一項針對冰島COVID-19病人的臨床數據研究顯示，COVID-19病人體內的抗病毒抗體至少能保持4個月，但能否給病人持續的保護仍未知[8]。病毒存在變異以及對人體內抗體的實驗室檢測也需要進一步驗證其準確性，因此這一原則在目前看來尚缺乏確鑿的科學證據。

其次，通過一定數量的個體接種疫苗形成群體免疫也相應會產生一定的負擔，包括副作用或潛在的經濟成本等。公平原則要求這種負擔應該公平分配，讓每個人合理地盡其所能，為履行集體或共同的利益作出貢獻。但那些有免疫抑制、對疫苗過敏或因年齡不合適而無法接種疫苗的個人，如何免除義務也是需要研究的[6]50。

再次，群體免疫的倫理問題還涉及到個人自主與最佳利益之間可能存在的沖突以及個人自主與公共衛生之間的沖突。第一，從個人自主和最佳利益之間可能存在的沖突來說，當一個有能力的成年人認為接種疫苗不符合自己的最大利益時，有權自主決定不接種疫苗；第二，從個人自主與公共衛生之間的沖突來說，社區成員互相保護可以更好地避免疾病侵襲，但并沒有明確的道德義務、法律義務或其他形式的國家強制；第三，最理想的應該是在全球范圍內實現群體免疫，而不僅僅是在國家范圍內[6]33。

從次，免疫接種中的“搭便車”問題，也應予以重視。像所有公共產品一樣，群體免疫會導致“搭便車”問題，從社會重要性角度出發，免疫接種是要求個人為了公共利益作出選擇，而不僅僅是為了自己的個人利益，但由于免疫接種存在著不良反應的風險，個人沒有足夠強大的動機來為群體免疫做出貢獻。當寄希望于通過群體免疫形成保護，同時還可以完全避免疫苗接種帶來副作用的人數過多時，就無法形成群體免疫，疾病會再次暴發[9]，而“搭便車”者將免疫接種帶來的不良反應風險轉嫁給那些接受免疫接種的人，這一行為的道德基礎顯而易見是不公平的。

最后，此次疫情已經導致許多國家采取嚴格的限制性行動，付出了巨大的社會代價，因此，疫情防控的策略或措施在倫理和經濟上均應符合效用原則。雖然通過自然感染建立對COVID-19的群體免疫在理論上是可能的，可能會讓經濟更快地復蘇[10]，但現實情況是，如果形成群體免疫需要60%的人感染COVID-19，勢必容易引發社會恐慌，社會秩序將遭到破壞，而原本是想通過群體免疫來減輕醫療系統的壓力，則會因為成千上萬的感染者涌現而進一步加速醫療系統的崩潰[11]。從此前英國政府很快否認他們所要采取群體免疫的策略就可以看出，決策者并未做好準備為達到群體免疫所付出的代價公開透明地告知公眾。

2 稀缺衛生資源競爭性配置

2.1 稀缺資源分配的倫理問題

當疾病大流行發生時，會對醫療衛生系統的穩定性造成一定威脅。在COVID-19疫情媒體通報會上，世界衛生組織總干事譚德塞表示，在對105個國家進行的一項調查結果顯示，90%的國家衛生服務受到疫情的嚴重影響，這超出了所有國家現存物資和技術以及訓練有素的人力/專業資源的服務能力。一些專業協會甚至政府，建議放棄使用這些稀缺資源去搶救患有如Ⅲ級或Ⅳ級心力衰竭、嚴重慢性肺病、終末期腎病和嚴重認知功能障礙的病人，理由是在公共衛生緊急情況下，這些病人的搶救會導致呼吸機被無限期占用，而那些經治療后可以康復的病人則可能錯失救治機會[12]。美國在呼吸機供應不足的情況下，在還沒有關于急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)病人共用呼吸機的可靠效果證據的情況下，試圖打破照護規范，建議使用單臺呼吸機為兩個或兩個以上的病人提供支持，但是遭到包括美國麻醉師協會(American Society of Anesthesiologists,ASA)在內的幾個主要醫學會的聯合抵制[13]。

在資源緊缺等緊迫情況下缺乏事先規劃將浪費更多的資源、喪失病人和醫務人員的信任，甚至導致不應有的生命犧牲[14]。對個體生命實行差異化評估，以確定搶救的優先順序，具有一定的臨床指導意義，但是它不應該在宏觀層面成為政治決策的理由。在國家政治決策高度，必須以保障人的健康基本權益為出發點，仔細權衡指導個人關系的倫理價值觀，以及基于特定群體需要的倫理價值觀，以促進更多人的健康。

由于可能存在誘導需求，提供給醫療衛生的資源總是處于滿負荷運轉狀態，這個問題持續已久，不存在經濟上被廣泛認同且倫理上可自圓其說的政策解決方案。因此在微觀層面，對稀缺衛生資源的優先使用原則，已逐漸形成了基于文化歷史、倫理道德的評估預案。但從分配公正的角度來看，每個人的生命價值不應因衰老和疾病而有所改變[15]。即使無法讓所有病人都能夠使用到這些資源，但至少要讓每一種資源都必須用在根據現有臨床證據表明能夠真正受益的人身上，最終通過有限的資源挽救更多的生命[14]。事實上，沒有一個標準能夠涵蓋所有與道德相關的倫理價值，所以當不是所有的病人都能有機會使用呼吸機或進入重癥加強護理病房(intensive care unit,ICU)時，應該將多個標準整合到一個框架下，來思考哪些標準適用在COVID-19的流行中[12,14]，見表1。

表1 COVID-19大流行期間稀缺資源的評估原則

在COVID-19大流行對衛生資源造成巨大挑戰的初期，政府或衛生工作人員不能武斷地將一些人排除在醫療衛生服務外，而是應該從宏觀的政治和倫理層面進行考量。顯然歐美等國的決策者根據成本效益在各種干預措施中作出了尋求利益最大化的選擇，而未考慮復雜的倫理困境[16]，也未能在最大限度地滿足共同利益和確保經濟社會順利運轉的前提下尋求效益與平等之間的平衡。

2.2 對年齡設限是否合理

年齡是微觀衛生決策中，確定稀缺衛生資源優先使用者的重要參考變量，根據美國疾病控制與預防中心(Centers for Disease Control and Prevention,CDC)的數據，80%的COVID-19死亡病例是老年人，由于許多國家把工作重點集中在醫院應急服務能力上，而無暇顧及接受老年人和殘疾人的照護機構，養老院成為COVID-19傳播和死亡的重災區[17]。

2020年3月，意大利麻醉、鎮痛、復蘇和重癥監護協會(Italian College of Anesthesia,Analgesia,Resuscitation,and Intensive Care,SIAARTI)發布《可用資源和需求嚴重不平衡時期強化治療的臨床倫理建議》提出，在疫情大流行期間設定一個年齡限制，來禁止病人使用呼吸機和ICU床位，以便優先照顧預期壽命最高的病人[18]。該建議一經提出便引發了人們廣泛的爭論，雖然有可能在短期內緩解醫療資源緊缺的情況，但對醫務人員職業精神及價值觀產生了巨大沖擊。同時，對死亡率和疾病預后的影響，除了年齡因素，其他如功能狀態、認知狀態、共病和虛弱程度等因素也至關重要[19]，決策者和醫務工作者不應將年長等同于身體衰弱，如英國國家衛生與臨床優化研究所(National Institute for Health and Care Excellence,NICE)公布的COVID-19快速指南中，建議使用臨床虛弱量表(clinical frailty scale,CFS)評估病人的身體虛弱或健壯水平以進行篩選，從而做出適宜的照護決定[20]。

3 中國和歐美抗疫的倫理啟示

COVID-19的全球化流行，不僅嚴重威脅人類生命和健康安全，同時對世界各國的政治觀、安全觀和價值觀產生強烈沖擊。英國在疫情暴發初期由于缺乏有效的應對措施，導致COVID-19死亡率曾長期居于歐洲榜首，最終當英國正式宣布實施全國性封鎖時，已經錯過了防控最佳時間[21]。瑞典考慮到民眾意愿及經濟因素等，采取了一種相當于群體免疫的策略，只有中學和大學被關閉并建議老年人保持社交距離或避免社交，結果導致持續的高感染率和高死亡率，遠遠超過了丹麥、芬蘭和挪威[22]。美國由于沒有正式計劃，混亂的聯邦和州一級政府在嚴格限制策略和緩和措施之間搖擺不定，導致美國對可預測的病毒傳播做出不可預測的反應[23]。相反，中國在疫情發生后，始終把人民生命安全和身體健康放在第一位，不惜一段時間內的經濟下滑甚至短期“停擺”，也以對人民生命安全和身體健康負責，將降低死亡率、增加治愈率作為抗擊疫情的首要目標，從出生僅30個小時的嬰兒到年過百歲的老人，不計代價搶救每一位病人的生命[24]。

可以看出，在COVID-19高傳播性的趨勢下無論是緩解性策略還是放任性策略都帶來了災難性的結果，而采取相應措施來限制人身自由的防疫效果顯著。現在需要對政府權力干涉個人行為的倫理學依據進行再討論。首先，國家的行為應促進共同善，其中安全和福利最能體現出共同善的價值，而實現群體健康自然成為無可爭議的共同善[25]。疫情防控中通過健康碼對個人健康進行監測可以被看作維護共同善，因為它是為了所有人的利益。前提是需要公共衛生機構的充分監督以及個人和全社會的參與，否則這種共同利益就會面臨風險。其次，不傷害原則是決策依據的底線。每個具有完全行為能力的個體都有行為自由權，除非其行為對他人造成了危脅。在疫情發生后，科學研究表明每個人都可能成為易感者，如果個人的行為會造成病毒的傳播，政府就可以進行適當的干預，而具體采取何種干預措施則需要具體分析。最后，遵循生命至上原則。中國在疫情暴發后“不計一切代價”搶救病人的生命，這是在國家意志層面的決策，是總的指導原則，而西方國家則更多停留在技術層面，以功利主義原則決定防控措施，無法做到“不惜一切代價”搶救病人的生命[26]。

4 結語

生命倫理的本質是追求生命的善，應對COVID-19疫情，國際社會正在形成一種普遍的共識，不僅要使流行病曲線變平，更要考慮如何保護社會中那些明顯處于弱勢或者危險中的生命。任何一個國家的政府在行使保障公共健康的責任時，都應該將健康權和生命權作為抗擊疫情的首要考量依據，無論是疫情的防控策略還是稀缺資源的分配政策都要堅持“生命至上”的人道主義立場。人民的生命權與經濟生產不是一個簡單的蹺蹺板，非此即彼，各國政府是否愿意“不惜一切代價救治生命”、是否有能力動員社會資源實施救治、是否有能力保持社會秩序的穩定，不同國家已經向歷史遞交了答卷。作為一種公共衛生事件，無論多么“科學”的生命價值評估，都不如無差別救治更人道，更符合文明生態的發展潮流。未來可以在國家意志層面尋找一種結合或契約的形式，形成足夠的資源儲備來保障所有公民的基本平等自由。