基于VOSviewer的護理倫理決策國際研究熱點分析*

張 霄 呂仕杰 陳迎新 孫 錚

通信作者：孫錚(1965-)，女，教授，研究方向：醫學教育、臨床護理。E-mail:sunzhengtaish@126.com

護理倫理決策是指護士與患者相處時，各種原則間發生沖突，護士可以依據倫理準則，做出最符合道德規范行為的過程[1]。具備良好護理倫理決策能力是成為一名合格護士的前提[2]。有研究表明，隨著護士責任范圍的擴大以及社會對醫護工作期望值的增加，護患關系日漸復雜化[3]，國外學者早已意識到這個問題并對護理倫理決策進行研究，而我國對于此類研究無論是在理論、教學還是實踐中都缺乏足夠的重視，這加劇了倫理困境產生和護患關系緊張[4]。本文旨在通過VOSviewer軟件對全球近五年護理倫理決策研究進行聚類分析，了解該領域的研究現狀和熱點，為國內護理科研人員和臨床一線人員進一步深入研究和工作提供借鑒與幫助。

1 資料與方法

1.1 文獻來源與檢索策略

本研究數據以全球最大、覆蓋學科最多的綜合性外文數據庫Web of Science核心數據庫為來源數據庫[5]。檢索策略中輸入主題字段“(Nurse OR Nursing OR Care) AND (Ethics OR Ethical OR Moral OR Metaethics) AND Decision making”，檢索時間為2016年1月1日～2020年12月31日。文獻導出時選擇“其他文件格式”，記錄內容選擇“全記錄與引用的參考文獻”，文件格式選擇“純文本”進行保存[6]。

1.2 納入排除標準

納入Web of Science中護理倫理決策研究的文獻；排除征稿啟事、摘要、書信、會議通知、書籍目錄等與護理倫理決策不相關的文獻。

1.3 分析方法

本研究利用可視化工具VOSviewer 1.6.16對檢索文獻的發文年份、期刊、國家、作者和機構等信息進行提取，生成作者合作圖譜和機構合作圖譜，并對高頻關鍵詞進行熱點分析。VOSviewer是由荷蘭萊頓大學的Nees J.Van Eck和Ludowaltman于2009年開發的用以繪制科學知識圖譜的文獻計量分析軟件[7]，可用于文獻的聚類視圖、疊加視圖、密度視圖，以評估文獻的研究方向和熱點[8]。VOSviewer基于文獻的耦合和共被引原理，以節點的大小、密度、顏色和之間的距離為特點對可視化圖譜進行解釋，節點的大小表示發布的數量或頻率，數字越大，出現的次數越多；節點之間的距離表示關系的密切性和稀疏性，線越短，關系越密切[9]。在關鍵詞的聚類分析中，每種顏色代表一個聚類。

2 結果

2.1 檢索結果及年份分布

經過數據庫檢索和納入排除標準篩查，最終納入2 517篇文獻。2016年～2020年相關文獻發表數量依次是376篇、426篇、471篇、574篇和670篇。

2.2 發表期刊

2 517篇文獻分別刊載在898種期刊上，發文量最高的期刊是BMJOpen，發文量為173篇。在發文量前10名的期刊中，影響因子最高的期刊是AmericanJournalofBioethics，為7.647，發文量為24篇；護理專業期刊僅有NursingEthics一種，發文量為123篇；近五年發文量前10名的期刊見表1。

表1 近五年發文量前10名的期刊

2.3 國家分布

研究文獻共分布在107個國家，其中，美國的發文總量達到872篇，占總發文量的34.64%，位居世界首位，其次分別是英國和加拿大。中國發文量為53篇，居第14位，占總發文量的2.11%。發文量排名前10名的國家見圖1。

圖1 近五年有關護理倫理決策發文量前10名的國家

2.4 作者分布及合作關系

發表文獻的作者共有10 428名，其中發表3篇以上的有326名。表2呈現了近五年發文量在8篇以上(不包含8篇)的作者和所屬機構。來自墨爾本大學皇家兒童醫院和蒙特利爾大學的Gillam和Janvier分別位于第1、2位。

表2 近五年有關護理倫理決策發文量8篇以上的作者

將作者姓名作為網絡節點，其中，發文量在3篇以上的49名作者之間形成合作知識圖譜，共得到7個聚類結果。發文量較多的有來自法國第戎大學醫科院的研究團隊，所關注的主要領域是危重癥監護中的倫理決策[10-11]；來自加州大學、華盛頓大學等高校的美國研究團隊所關注的主要是護理工作中的道德困境、專業間的共享決策和情感干預的隨機對照試驗[12-13]；由巴黎大學和荷蘭鹿特丹大學醫學院等組成的西歐研究團隊主要研究COVID-19大流行期間的倫理困境和過度護理帶來的倫理問題等[14-15]。各聚類內部成員之間合作相對緊密，不同聚類之間的合作不多。

2.5 機構及合作關系

發文量前10名機構情況依次是多倫多大學、牛津大學、哈佛大學醫學院、悉尼大學、華盛頓大學、墨爾本大學、加拿大麥吉爾大學、美國密歇根大學、加州大學舊金山分校和加拿大蒙特利爾大學，見表3。

表3 近五年有關護理倫理決策發文量前10名的機構

在3 585家機構中，發文量在15篇以上的共56家，形成機構合作知識圖譜，見圖2。由圖2可知，有合著關系的機構聚類共6個，分別是哈佛大學醫學院、波士頓兒童醫院和布里格姆婦女醫院；華盛頓大學、加州大學舊金山分校和密歇根大學等18所美國高校；多倫多大學、渥太華大學等7所加拿大高校；悉尼大學、牛津大學等13所澳大利亞和英國高校；奧斯陸大學、卑爾根大學和蘇黎世大學等12所北歐高校；卡羅林斯卡醫學院等3所瑞典大學。各聚類內部機構間合作相對緊密，不同聚類機構之間的合作也很多。

圖2 近五年有關護理倫理決策研究機構合作網絡圖

2.6 高頻關鍵詞的熱點分析

在護理倫理決策研究中，將nurse*、ethics*、decision-making*等詞去掉后，出現次數前20名的關鍵詞見表4，其中前10名關鍵詞的中文表達分別是安寧療護、終末、溝通、醫療保健、健康、態度、兒童、醫生、經驗和結果。

表4 近五年有關護理倫理決策出現次數前20的高頻關鍵詞

在8 613個關鍵詞中，對出現頻次不少于50次的50個關鍵詞進行分析，得到聚類視圖，見圖3；密度可視化圖，見圖4。由圖3可以看出，護理倫理決策關鍵詞主要劃分為4大熱點主題，分別為：風險管理、安寧療護、知情同意和溝通與教育，并列舉了每個熱點主題的關鍵詞，見表5。

圖3 護理倫理決策研究關鍵詞共現聚類分析

圖4 護理倫理決策研究的密度圖

表5 近五年有關護理倫理決策研究關鍵詞聚類主題

風險管理的研究，多數采用綜述、半結構化和問卷調查的方法。在危重癥科室新生兒和兒童自主權與參與度[16-17]的研究中，英國學者Moreton[17]認為兒童患者有資格拒絕接受治療；在患者、父母和護士的決策差異[18-21]研究中，意大利學者Bolcato等[20]和英國學者Griffiths等[21]建議護士應尋求患者和監護人的意見，并制定溝通策略，建立患者對護士的信任；在關于危重癥科室道德準則和指導原則[22-26]的研究中，澳大利亞和美國學者建議培養護理人員的同情心，針對科室中出現的問題，如疼痛管理[24]、合理分配生命支持[25]、干預試驗的方式和時間[26]等，制定并實施道德決策框架。同時，在神經科的研究中發現[27]，醫護人員應重視患者父母的決策能力，避免患者父母拒絕治療。

安寧療護的研究多數是運用系統綜述和橫斷面調查的方法，圍繞危重癥病房中護士的道德困擾展開的。研究認為，鎮靜劑的使用、治療的局限性、停止復蘇的決策都會讓護士產生巨大的心理壓力，造成職業倦怠或轉變[28-29]。加拿大學者Blair[30]建議構建危重癥科室的操作指南，對鎮靜劑及終止治療做出明確要求，給予醫護人員心理支持。

在知情同意的主題中，大多數研究是關于如何獲取缺乏同意能力人群的知情同意，避免試驗中的知情同意變成一種形式而非道德義務。研究表明，對于創傷患者而言，視頻信息比書面或口頭信息更易接受[31]；對于癡呆患者，美國學者Holden等[32]建議在程序中增加確定同意能力的步驟，當患者的同意能力損害時進行合法授權代表替代同意；沙特阿拉伯學者Alahmad[33]鼓勵對于腫瘤患者或家屬分步實施知情同意程序，為其詳細解釋干預試驗中的醫學術語，避免由于心理脆弱造成知情不同意。此主題的研究多數是對質性訪談的系統綜述。

溝通與教育的研究主要是通過半結構性訪談的方式對護士如何參與有道德爭議工作進行探討，如在面對身體約束[34]和墮胎[35]的患者時，護士需要權衡患者的自主權和安全性，這會為護士帶來情緒困擾，害怕承擔法律責任而不敢做決定。伊朗學者Salehi等[34]建議對護士進行倫理和法律法規的教育培訓，并定期提供咨詢服務。同時，研究表明，解決目前護士存在的道德麻木和決策困難等問題的關鍵是職業關系的維護，護士需加強與同事之間的溝通，增強有效的團隊合作[36]。

密度視圖譜上項目的密度越大，越接近黃色。密度大小依賴于周圍區域的項目和這些項目的權值，密度視圖可用來快速觀察重要領域[37]。由圖4可見，黃色區域主要集中在溝通和安寧療護領域。

3 討論

本研究借助文獻計量學可視化軟件VOSviewer對Web of Science數據庫中關于近五年護理倫理決策文獻進行分析，并以網絡表格、可視化和共線聚類知識圖譜的形式進行呈現。

從發表年份來看，2016年～2020年國際期刊所發表的護理倫理決策文獻已達到2 517篇，近五年發文量逐年上升，表明倫理決策逐漸受到護理研究人員的重視。

從發表期刊來看，研究文獻共發表在898種期刊上，每種期刊平均發表2.8篇，但只發表1篇的期刊有381種，占42.4%，護理期刊僅有NursingEthics一種，其余均為綜合期刊。表明護理倫理決策研究的期刊存在不平衡性，發文量之間也有較大差異。

從發文國家來看，美國一直處于領先地位，發文量高達872篇，而我國近五年只有53篇，表示我國在此研究領域與美國相較還存在較大差距，這與我國護理事業起步較晚、人力資源配置不足、對患者的知情同意和尊嚴的保護重視相對不足有關，建議進一步加大干預研究，制定決策方案，營造有利的倫理氛圍，與國際接軌，以解除護理人員的倫理困惑，維護患者利益和尊嚴。

在作者合作方面，主要作者形成7個合作團體，各團體以國家或地區為單位，法國、美國和北歐的研究團隊處于世界領先地位。筆者發現，各團隊內部的合作很密切，但團隊與團隊之間的相互合作卻很少。建議加強團隊之間的合作，今后多學科、多中心的合作研究將會成為一種主流趨勢。

從發文機構來看，發文量位于前10位的研究機構皆是大學研究團體，有很大的局限性；機構合作方面，在發文量15篇的機構間產生6個聚類，各聚類間大致以地域劃分。本研究建議，隨著臨床護理人員面臨的倫理問題增多，研究機構應逐漸向臨床醫院傾斜，強化醫護人員的倫理敏感性，開展倫理教育、倫理查房和案例分析，積極進行量性和干預性研究，同時加強不同地域各機構間的合作，共同推進護理倫理決策的研究發展。

從關鍵詞的熱點分析來看，護理倫理決策研究主要涉及風險管理、安寧療護、知情同意和溝通與教育4個主題。經分析發現，護理倫理決策研究大多是定性研究，采用半結構性訪談和系統綜述的方式，少數是橫斷面研究；研究主要集中在危重癥科室，針對患有癌癥、癡呆，具有譫妄等癥狀的患者或患者家屬。建議根據定性研究制定確切的操作指南和干預措施，進行干預試驗，并將有意義的研究結果投入臨床實踐，發揮高質量護理倫理決策的作用。

4 局限性

本研究存在一定的局限性：只檢索了Web of Science一個數據庫，數據來源片面，可能遺漏個別國家和期刊的文獻；納入文獻的作者信息存在重名、作者機構不唯一等現象，雖然本研究進行了規范處理，但也會存在一定誤差；對研究文獻的納入，只考慮到文獻的數量并未考慮文獻質量。

5 結語

本文以Web of Science為載體，應用VOSviewer可視化軟件進行聚類分析，客觀地呈現了護理倫理決策研究的發表年份、期刊、國家、作者和機構，并歸納出近五年全球該領域的研究熱點為：風險管理、安寧療護、知情同意和溝通與教育。下一步應促進我國研究與國際熱點接軌，提高我國該領域的研究深度和廣度。