誘導(dǎo)排卵能否改善正常排卵婦女AID助孕結(jié)局？5066個周期回顧性研究

倪麗莉，王菁，刁飛揚，馬翔，冒韻東，劉嘉茵

(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心，南京 210029)

誘導(dǎo)排卵(OI)是指應(yīng)用小劑量促排卵藥物對無排卵婦女進行卵巢刺激，誘發(fā)單卵泡或少數(shù)卵泡發(fā)育并排卵，形成正常的排卵周期[1-2]。它是輔助生殖技術(shù)的重要組成部分，目前也被廣泛運用于正常排卵女性的宮腔內(nèi)人工授精(IUI)助孕技術(shù)中。研究證實OI能顯著提高不明原因不孕女性IUI助孕的累計活產(chǎn)率[3]。而因男方因素接受供精人工授精(AID)助孕的婦女并非不孕女性，大多有正常的排卵功能，故通常首選自然周期(NC)方案[4]，OI則常為二線方案。目前尚無證據(jù)表明OI能改善正常排卵婦女的AID助孕結(jié)局[5-6]。本研究擬針對接受AID助孕的正常排卵婦女，探討目前常用的OI方案與NC方案的臨床功效，以及對不良妊娠結(jié)局和新生兒出生狀況的影響，為此類婦女AID助孕周期方案的選擇提供參考。

資料與方法

一、研究對象

收集2012年1月至2019年12月于本中心接受AID助孕的正常排卵婦女的周期資料進行回顧性分析。

納入標(biāo)準：(1)女方年齡≤38周歲；(2)有規(guī)律的自發(fā)排卵，排卵前卵泡直徑≥16 mm；(3)子宮及雙側(cè)附件超聲表現(xiàn)基本正常；(4)經(jīng)輸卵管造影或腹腔鏡手術(shù)證實至少排卵側(cè)輸卵管通暢。

排除標(biāo)準：(1)排卵障礙或卵泡發(fā)育不良(卵泡發(fā)育中途停滯、閉鎖或卵泡直徑未達16 mm而自發(fā)排卵)；(2)卵巢功能減退(雙側(cè)卵巢竇卵泡計數(shù)總數(shù)<6)；(3)內(nèi)分泌疾病(如高泌乳素血癥、垂體腫瘤、甲狀腺功能異常、糖尿病)；(4)卵巢手術(shù)史；(5)子宮內(nèi)膜異位癥、宮腔粘連史、子宮或?qū)m頸畸形患者；(6)胎兒畸形或自然流產(chǎn)史。

所有病例符合國家輔助生殖技術(shù)規(guī)范中的AID指征，并按規(guī)范實施AID。本研究受南京醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(2018-SR-063)。

二、研究方法

1.周期方案：(1)NC方案：卵泡期不用任何藥物；(2)單用克羅米芬(CC)方案：NC方案或其它誘導(dǎo)排卵方案中優(yōu)勢卵泡直徑未達18 mm自發(fā)排卵，或1～2個NC行AID未孕者，于月經(jīng)第4天(D4)開始口服CC(法地蘭，高特，塞浦路斯)50～100 mg/d，連服5 d；(3)CC聯(lián)合小劑量促性腺激素(Gn)：單用CC周期卵泡發(fā)育不良者，D4開始予CC 50～100 mg/d，連服5 d，同時添加注射用尿促性素(HMG，樂寶得，珠海麗珠醫(yī)藥)或注射用尿促卵泡素(uFSH，麗申寶，珠海麗珠醫(yī)藥)75 U，隔日一次，直至卵泡成熟；(4)單用來曲唑(LE)：1～2個NC行AID未孕，或?qū)C抵抗、CC周期多卵泡發(fā)育或子宮內(nèi)膜較薄，或其它誘導(dǎo)排卵方案中扳機后發(fā)生卵泡黃素化未破裂(LUFS)者，D4開始予LE(芙瑞，江蘇恒瑞醫(yī)藥)2.5～5.0 mg/d，連服5 d；(5)LE聯(lián)合小劑量Gn：單用LE周期卵泡發(fā)育不良者，D4開始予LE 2.5～5.0 mg/d，連服5 d，同時添加HMG或uFSH 75 U，隔日一次，直至卵泡成熟；(6)單用Gn：1～2個NC行AID未孕，或其余誘導(dǎo)排卵方案中子宮內(nèi)膜較薄者，D4開始使用HMG或uFSH 75 U，隔日注射一次，直至卵泡成熟。

2. 超聲監(jiān)測及授精時機：于月經(jīng)周期第11天開始用陰道超聲診斷儀(探頭頻率5.0 MHz)監(jiān)測卵泡和子宮內(nèi)膜發(fā)育情況。最大優(yōu)勢卵泡直徑達18 mm且內(nèi)膜厚度達6 mm當(dāng)日，肌注HCG(珠海麗珠醫(yī)藥)5 000～10 000 U，注射后約24 h行單次AID，48 h超聲明確是否排卵。如排卵前直徑≥16 mm的優(yōu)勢卵泡數(shù)目(以下簡稱優(yōu)勢卵泡數(shù))超過3枚，則取消授精。本研究排除自發(fā)排卵后行AID或AID后未排卵的周期。

3.精液來源和授精方法：所有精液標(biāo)本取自本院人類精子庫。解凍后以梯度離心法處理，其前向運動(PR)精子總數(shù)≥10×106個。所有周期行宮腔內(nèi)人工授精(IUI)。

4.黃體支持及隨訪：確認排卵后開始口服地屈孕酮片(達芙通，蘇威制藥，荷蘭)10 mg，2次/d，連續(xù)13 d。第14天測血β-HCG，陽性者繼續(xù)黃體支持。20 d后超聲明確宮內(nèi)有孕囊者為宮內(nèi)妊娠；孕12周內(nèi)發(fā)生自然流產(chǎn)或超聲明確孕囊內(nèi)無胎心搏動者為早期妊娠丟失；活產(chǎn)定義為孕滿28周至少分娩1名活產(chǎn)兒。

5.觀察指標(biāo)：女方年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、竇卵泡計數(shù)(AFC)、卵泡期天數(shù)、優(yōu)勢卵泡數(shù)、排卵前最大優(yōu)勢卵泡直徑(以下簡稱卵泡直徑)、排卵日子宮內(nèi)膜厚度(以下簡稱內(nèi)膜厚度)、處理后精子濃度、精子活動率、PR精子總數(shù)、宮內(nèi)妊娠率、活產(chǎn)率、早期妊娠丟失率、多胎妊娠率。

三、統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

一、不同方案OI周期與自然周期的參數(shù)及AID臨床結(jié)局比較

本研究共納入2 201名婦女完成的5 066個AID周期，包括2 135個自然周期(NC)、516個單用CC周期、219個CC聯(lián)合Gn周期、515個單用LE周期、1 362個LE聯(lián)合Gn周期、319個單用Gn周期。

1.周期參數(shù)：6組間女方AFC無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。與NC組相比，CC聯(lián)合Gn組及單用Gn組女方年齡較大；LE聯(lián)合Gn組的BMI較高；5種OI方案的周期序號均較大，卵泡期天數(shù)均較短，卵泡直徑均較大。單用CC組、CC聯(lián)合Gn組、單用LE組、LE聯(lián)合Gn組的優(yōu)勢卵泡數(shù)均較多，內(nèi)膜均較薄；LE聯(lián)合Gn組的精子濃度較低；單用LE組、LE聯(lián)合Gn組的精子活動率較低，單用Gn組的精子活動率較高；單用LE組、LE聯(lián)合Gn組的PR精子總數(shù)較少。以上所述周期參數(shù)與NC組比較均有統(tǒng)計學(xué)差異(P均<0.01)(表1)。

表1 不同方案OI周期與NC的AID參數(shù)比較(-±s)

2.臨床結(jié)局：整體上，6組間宮內(nèi)妊娠率、活產(chǎn)率、異位妊娠率均無顯著差異(P均>0.05)；6組間整體比較早期妊娠丟失率差異顯著(P<0.05)，但5種OI方案與NC組比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.01)；多胎妊娠率差異顯著(P<0.05)，單用CC組、CC聯(lián)合Gn組、單用LE組、LE聯(lián)合Gn組的多胎妊娠率均顯著高于NC組(P均<0.01)(表2)。

表2 不同方案OI周期與NC的AID臨床結(jié)局比較(%)

二、AID周期各項臨床結(jié)局與周期方案的相關(guān)性分析

將所有AID周期分為宮內(nèi)妊娠組和未獲宮內(nèi)妊娠組，行宮內(nèi)妊娠的單因素分析。年齡、周期序號、優(yōu)勢卵泡數(shù)、卵泡直徑和內(nèi)膜厚度在兩組間存在一些差異(P均<0.10)，其余參數(shù)在兩組間比較的P值均>0.10。再將所有周期分為活產(chǎn)組及未獲活產(chǎn)組，行活產(chǎn)的單因素分析。年齡、BMI、周期序號、卵泡直徑、內(nèi)膜厚度在兩組間存在一些差異(P均<0.10)，其余參數(shù)在兩組間比較的P值均>0.10。

將所有宮內(nèi)妊娠周期分為早期妊娠丟失組和持續(xù)妊娠組，行早期妊娠丟失的單因素分析。年齡、BMI在兩組間存在一些差異(P均<0.10)，其余參數(shù)在兩組間比較的P值均>0.10。再將宮內(nèi)妊娠周期分為多胎妊娠組及單胎妊娠組，行多胎妊娠的單因素分析。BMI、卵泡期天數(shù)、優(yōu)勢卵泡數(shù)在兩組間存在一些差異(P均<0.10)，其余參數(shù)在兩組間比較的P值均>0.10。

將以上各項臨床結(jié)局單因素分析中P<0.10的參數(shù)及周期方案這一分類變量(NC組為參照)作為自變量，分別以AID周期是否獲得宮內(nèi)妊娠及活產(chǎn)、宮內(nèi)妊娠周期是否發(fā)生早期妊娠丟失及多胎妊娠為因變量行多因素Logistic回歸分析，在矯正混雜因素的情況下探討周期方案與相應(yīng)臨床結(jié)局的相關(guān)性。

與NC組相比，5種OI方案對宮內(nèi)妊娠率的正面影響均未達顯著水平(P均>0.05)；LE聯(lián)合Gn方案顯著提高活產(chǎn)率(OR=1.235，P=0.025)，其余OI方案對活產(chǎn)率的正面影響均未達顯著水平(P均>0.05)；LE聯(lián)合Gn方案顯著降低早期妊娠丟失率(OR=0.543，P=0.025)，其余OI方案對早期妊娠丟失的影響均未達顯著水平(P均>0.05)；單用CC(OR=5.239，P=0.010)、CC聯(lián)合Gn(OR=8.097，P=0.003)、單用LE(OR=7.150，P=0.002)、LE聯(lián)合Gn(OR=6.384，P=0.001)這4種OI方案均顯著增加多胎妊娠率，而單用Gn未顯著增加多胎妊娠率(P>0.05)(表3)。

表3 AID周期各種臨床結(jié)局與周期方案的相關(guān)性分析

三、不同方案AID后宮內(nèi)妊娠周期的不良妊娠結(jié)局及新生兒出生狀況比較

1.宮內(nèi)妊娠周期參數(shù)比較：將獲得宮內(nèi)妊娠的AID周期按周期方案分組，首先比較基礎(chǔ)參數(shù)及周期參數(shù)。整體上，6組間年齡、BMI、AFC、精子濃度、PR精子總數(shù)均無統(tǒng)計學(xué)差異(P均>0.05)。與NC組相比，5種OI方案組的卵泡直徑均較大(P<0.01)；單用CC、單用LE、LE聯(lián)合Gn三組的內(nèi)膜較薄(P均<0.01)。盡管精子活動率在6組間存在整體差異(P<0.05)，但5種OI方案與NC相比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.01)(表4)。

表4 不同方案AID助孕后獲宮內(nèi)妊娠周期的背景及周期參數(shù)比較(-±s)

2.宮內(nèi)妊娠周期不良妊娠結(jié)局：盡管胎死宮內(nèi)發(fā)生率在6組間存在整體差異(P<0.05)，但5種OI方案與NC相比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.01)；晚期自然流產(chǎn)率及胎兒重大畸形率在6組間均無統(tǒng)計學(xué)差異(P均>0.05)(表5)。

表5 不同方案AID助孕后宮內(nèi)妊娠周期的不良妊娠結(jié)局 [n(%)]

3.宮內(nèi)妊娠周期新生兒出生狀況：本研究中無死產(chǎn)病例，多胎妊娠均為雙胎，按分娩胎兒數(shù)將活產(chǎn)周期分為單胎及雙胎兩類。單胎活產(chǎn)周期的分娩孕周、新生兒出生體重、早產(chǎn)兒比例、低出生體重兒比例在6組間均無統(tǒng)計學(xué)差異(P均>0.05)；雙胎活產(chǎn)周期的分娩孕周、早產(chǎn)兒比例、新生兒出生體重在6組間均無統(tǒng)計學(xué)差異(P均>0.05),低出生體重兒比例在6組間存在整體差異(P<0.05)，但5種OI方案與NC相比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.01)(表6)。

表6 不同方案AID助孕后新生兒出生狀況比較 [(-±s)，n(%)]

討 論

本研究以正常排卵女性為研究對象，將AID助孕周期按周期方案分組，比較不同OI方案與NC的基礎(chǔ)參數(shù)、周期參數(shù)及助孕結(jié)局；通過單因素分析及多因素Logistic回歸分析，矯正女方年齡、BMI、周期序號、優(yōu)勢卵泡數(shù)、內(nèi)膜厚度等混雜因素[3，7-8]，探討AID周期各項臨床結(jié)局與周期方案的相關(guān)性，并比較不同OI方案與NC的不良妊娠結(jié)局及新生兒出生狀況。

與NC相比，這5種OI方案均顯著縮短了卵泡期、增大了卵泡直徑；單用CC、CC聯(lián)合Gn、單用LE、LE聯(lián)合Gn這4種OI方案均顯著增加優(yōu)勢卵泡數(shù)、降低內(nèi)膜厚度；而單用Gn對優(yōu)勢卵泡數(shù)及內(nèi)膜厚度均無顯著影響。矯正混雜因素后，與NC相比，5種OI方案均未顯著提高宮內(nèi)妊娠率。其原因可能是這些正常排卵女性因男方因素接受AID助孕，其本身并無不孕癥或潛在不孕因素極少，故各種OI方案無論是否增加優(yōu)勢卵泡數(shù)，對宮內(nèi)妊娠率的正面影響都有限。既往相關(guān)研究也發(fā)現(xiàn)與NC相比，OI并不提高正常排卵女性AID周期的臨床妊娠率；不同OI方案之間臨床妊娠率也無顯著差異[9-10]。本文結(jié)論與其基本一致，但這些研究并未矯正混雜因素，且涉及的OI方案種類較少。最近Hawkins等[11]研究發(fā)現(xiàn)，在接受AID助孕的正常排卵女性中，除了年齡大于40歲或卵巢功能減退女性可得益于OI，其余女性使用CC或LE的OI周期妊娠率低于NC。但該研究周期數(shù)較少，其結(jié)論并不具備普遍性。

矯正混雜因素后，與NC相比，5種OI方案中只有LE聯(lián)合Gn可以顯著降低早期妊娠丟失率、提高活產(chǎn)率，其余OI方案對二者均無顯著影響。本文早期妊娠丟失占妊娠丟失及胎兒畸形總數(shù)的90%(115/128)。因此，LE聯(lián)合Gn在活產(chǎn)率方面的顯著優(yōu)勢主要歸功于其減少早期妊娠丟失的功效。當(dāng)以LE聯(lián)合Gn為參照時，NC(OR=1.841，P=0.025)、單用CC(OR=2.245，P=0.021)、CC聯(lián)合Gn(OR=3.729，P=0.001)3種方案均顯著增加早期妊娠丟失率。一方面，CC對子宮內(nèi)膜的抗雌激素作用使其一直具有較高的流產(chǎn)率。而LE半衰期較短，并且對子宮內(nèi)膜無不利影響，故LE周期的宮內(nèi)環(huán)境相對優(yōu)于CC周期[12]；另一方面，作為芳香化酶抑制劑，LE阻斷雄激素向雌激素轉(zhuǎn)化，導(dǎo)致卵泡內(nèi)雄激素水平升高，這可能上調(diào)生長中卵泡FSH受體的表達，進而提高其對FSH的敏感性[13]。因此，LE聯(lián)合Gn時，可能更易促進卵母細胞成熟，改善卵母細胞質(zhì)量。這些也許能解釋LE聯(lián)合Gn在減少早期妊娠丟失方面相對于其他方案的優(yōu)勢，但仍有待基礎(chǔ)研究證實。

既往關(guān)于正常排卵婦女AID助孕的研究發(fā)現(xiàn)，CC和LE周期的臨床妊娠率及活產(chǎn)率均無顯著差異[14]。本文結(jié)論與基本一致，但該研究未涉及到NC、單用及聯(lián)合Gn的方案。另有研究發(fā)現(xiàn)單用Gn的AID周期臨床妊娠率明顯高于NC及CC周期[15]。該研究中Gn方案為每日50 U或75 U開始的遞增方案，推測Gn小劑量遞增方案也許可以優(yōu)化正常排卵女性卵母細胞或子宮內(nèi)膜，從而促進臨床妊娠。而本研究中單用Gn相對于NC并未顯著影響宮內(nèi)妊娠率、活產(chǎn)率及早期妊娠丟失率，其原因可能是Gn的劑量較小，且使用方式不同(75 U隔日一次)。

最近的相關(guān)研究均表明，使用CC或LE誘導(dǎo)排卵可顯著增加正常排卵女性AID周期的多胎妊娠率[4，11]。本文矯正混雜因素后發(fā)現(xiàn)相對于NC，單用CC、CC聯(lián)合Gn、單用LE、LE聯(lián)合Gn等4種OI方案均顯著增加多胎妊娠率，而單用Gn并不增加多胎妊娠率。原因主要為Gn無論單用或聯(lián)用均為小劑量；與NC相比，前4種OI方案均顯著增加優(yōu)勢卵泡數(shù)，而單用Gn并未增加優(yōu)勢卵泡數(shù)。

本文各種OI方案與NC相比，各項不良妊娠結(jié)局發(fā)生率及新生兒出生狀況均無顯著差異，與既往相關(guān)研究結(jié)論一致[16]。本研究的優(yōu)勢在于所涉及的OI方案較全面，且不同方案獲得宮內(nèi)妊娠的周期之間基礎(chǔ)參數(shù)的可比性提高了妊娠結(jié)局比較的可信度。胎兒重大畸形率無顯著差異，原因可能是重大畸形本身發(fā)生率較低，而本研究中各組病例又較少。故周期方案與胎兒重大畸形的相關(guān)性仍需擴增樣本量進一步研究。

本研究為AID助孕提供了新信息。對于正常排卵婦女，與NC相比，目前常用的5種OI方案均未顯著提高宮內(nèi)妊娠率；只有LE聯(lián)合Gn方案顯著降低早期妊娠丟失率并提高活產(chǎn)率；單用CC或LE、或聯(lián)合小劑量Gn的4種OI方案均顯著增加多胎妊娠率；5種OI方案都不增加不良妊娠結(jié)局，也不影響新生兒出生狀況。故對于接受AID助孕的正常排卵婦女，NC仍然是首選方案，LE聯(lián)合Gn可作為此類女性誘導(dǎo)排卵方案的首選。