重復使用硅膠假體進行乳房重建1例

陳宇霞，申美瑩，鄧杏艷，吳宗源，徐宇航，張遠起 (.茂名市人民醫院乳腺科，廣東茂名 525000；2.廣東醫科大學附屬醫院甲乳外科，廣東湛江 524000）

對于乳腺葉狀腫瘤局部反復發作，行保留乳頭乳暈復合體(NAC)的乳房切除術(NSM)聯合人工乳房硅膠假體行乳房重建是最優的手術方案，但目前乳房假體屬于自費耗材，涉及短期間內重復手術不更換乳房假體雖存在爭議，但從節約經濟負擔的角度出發極具有優勢。2019 年11 月，茂名市人民醫院收治1 例32歲女性患者，因右側乳腺葉狀腫瘤反復發作，先后行兩次乳房重建手術，不更換乳房假體，術后早期效果較好，現報道如下。

1 病例資料

1.1 病例

患者女，32 歲，2019 年11 月27 日收治于茂名市人民醫院。首次入院因右乳觸及一圓形可推動腫塊約10 cm×11 cm，右乳外觀較左乳大2 倍（圖1A）。術前乳腺彩超、鉬靶結果示：右側乳房腫物BI-RADS 4A。首次手術行右乳腫塊切除術聯合擴大乳腺切除術+雙側乳房假體植入術+NAC 整形術。術后3 個月門診復查，發現右側乳房內下象限捫及活動、界清的腫物，大小約3.5 cm×2.0 cm。于2020 年2 月21 日在全麻下行NSM+上腹部真皮筋膜脂肪瓣聯合假體植入乳房再造術（雙平面）手術。兩次入院腫瘤病理相同，頭部、胸部、腹部CT均未見可疑轉移灶。

1.2 手術治療

首次手術時間為2019 年11 月29 日，采取全麻、仰臥位，常規消毒后，采用右側乳房下皺襞切口，完整切除腫瘤（體積約10 cm×10.5 cm×3 cm，包膜完整），送快速冰凍病理檢查示：右側乳房交界性葉狀腫瘤，遂擴切瘤周正常乳腺組織，切緣≥1.5 cm。患者術前有雙側乳房整形意愿，術后右乳體積缺損達2/3，外形損毀嚴重，于一期胸大肌前（乳房淺筋下）植入低錐光面硅膠假體200 mL，保留右乳乳房外上及內下、外下部分少量正常乳腺組織以達到更為理想的術后效果。同時，術中糾正患者左乳欠豐滿的缺陷，左側乳房使用環乳暈下緣入路腺體下胸大肌上植入低錐光面硅膠假體180 mL。術后患者傷口愈合好、雙乳對稱，患者對乳房外形滿意（圖1B）。腫瘤切除3 個月后再次復發，于2020 年2 月21 日全麻下行二次手術，使用尖刀沿著右乳原切口切開皮膚及皮下組織，直達乳房假體，發現乳房假體周圍未見包膜形成。手術步驟1：小心分離避免損壞乳房假體，將乳房假體完整取出，使用生理鹽水中清洗干凈后置入200 mL 高效碘溶液中浸泡備用；步驟2：使用電刀（功率35 W)在乳房內下象限剝離皮下所有的乳腺組織（包括腫瘤），大小約5 cm×5 cm×3 cm，送快速冰凍病理檢查示：右側乳腺交界性葉狀腫瘤。此次手術切除右乳所有殘留腺體，同時擴切瘤周正常脂肪組織約1～2 cm，右乳內下象限僅保留全層皮膚組織。在腹直肌肌鞘前壁上部及胸骨處，離斷胸大肌附著點，分離胸大肌和胸小肌間的腔隙，面積約13 cm×15 cm，制作假體囊袋，以備假體植入使用。以上腹部劍突側為蒂，沿乳房下皺襞弧度設計（長約5 cm，寬約3.5 cm，厚1.5 cm）的上腹部舌狀皮膚脂肪筋膜瓣，區域內皮膚去表皮后，制作胸腹部真皮筋膜脂肪瓣，向上內方旋轉，與離斷胸大肌下緣縫合，在填充右乳內下象限缺損的同時，也覆蓋假體下方提供向上的支撐作用，減少假體向下移位及外露的可能。充分止血、多次沖洗干凈術區后，于胸大肌后方重新植入第1 次手術中曾使用過硅膠假體200 mL，在假體內側留置殘腔引流管一條（圖2）。

圖2 胸大肌聯合上腹部舌狀真皮筋膜脂肪瓣填充乳房缺損及重新植入原假體

1.3 結果

術后使用第三代頭孢類抗生素3 d，7 d 后拔除引流管出院，無明顯術區感染及積液的表現。雖然術后2 周行乳房CT 測量提示：右側乳房體積較左側乳房少30 mL，但在視覺上患者雙乳大小基本對稱，患者對術后乳房外形滿意(圖1C)。本例乳房交界性葉狀腫瘤乳房重建術后腫瘤復發，二次手術中保留原假體聯合自體皮瓣重建乳房是比較成功，腫瘤至今未見復發，目前規律隨訪中。

圖1 患者術前后乳房外觀圖

2 討論

乳腺葉狀腫瘤（PTB)占所有乳腺腫瘤的0.3%～1.0%，是一類少見的纖維上皮性腫瘤。亞洲女性葉狀腫瘤中位發病年齡為45 歲[1]，但年輕女性發病率有逐年增高的趨勢。僅以乳腺腫塊為首發癥狀，依靠術后病理學確診，早期被劃分為良性腫瘤，2003 年世界衛生組織（WHO）將PTB 組織學特征判定為良性、交界性、惡性三類[2]。已有研究證實PTB 發病原因可能與內分泌紊亂，纖維腺瘤史等有關，此類腫瘤通常增長迅速，可短時間內增大并累及整個乳房，腫瘤直徑平均在4～5 cm，超過10 cm 則被稱為巨大葉狀腫瘤[3]。葉狀腫瘤以局部復發且復發時間短為主要特征，其中腫瘤最大徑、肉瘤類異質性分化與腫瘤局部復發密切相關[4]。

手術是乳腺葉狀腫瘤的主要治療方式，但易導致過度治療或治療不當，廣泛腫塊切除術較局部腫塊切除術預后復發率低[5]。腫瘤復發與手術后切緣密切相關，除了完整切除腫瘤，廣泛切除足夠的切緣是非常必要[6]，PTB 良性者切緣需＞1 cm，交界性、惡性者切緣需＞2 cm[7]。臨床實踐中發現，腫瘤巨大并累及整個乳房或腫瘤反復發作者，行乳腺組織皮下全切術對患者預后更加有利，在患者情況允許的前提下應盡量選擇此類手術方式，但由于乳房外形損毀嚴重，多數年輕患者在心理上不能接受，因而更愿意接受較為前瞻性的一種治療方法，即腫瘤擴大切除后聯合術后放療，但多數學者對于此治療方式合理與否存在較大分歧。近年來，乳房即刻重建技術日趨成熟，能達到規避與放療輻射有關的風險，并最大程度降低術后復發率的治療目的，使乳腺組織皮下全切術手術方式在PTB 手術治療中得到更廣泛推廣。但對于首次發作的PTB，有研究報道［8］對直徑＞5 cm 的乳腺葉狀腫瘤盡早進行乳腺組織皮下全切術，但該術式也存在一定缺陷，包括創傷大，尤其是對于乳房較為豐滿者，部分健康組織可能被過度切除，乳房外觀受影響大。在臨床實踐中，適當保留正常乳腺組織更有利于乳房重建手術的進行，因而多數臨床醫生認為切緣陰性最為關鍵，而更加傾向選用廣泛腫塊切除術以降低損傷［9］。

目前，對于以假體為基礎的乳房重建手術占比較多，同時，隨著材料學的進步，越來越多的應用人工材料（人工真皮/網片)作為軟組織或肌皮瓣延伸或替代覆蓋假體,無張力覆蓋假體。對于乳房缺損較大者，設計乳房周圍胸壁軟組織或肌肉制作皮瓣覆蓋假體，不僅有效提高覆蓋假體組織的厚度和支撐強度、降低傷口感染、開裂，同時也減少了假體外露、移位、包膜攣縮等術后并發癥的發生。對于近期已經使用假體對患側乳房填充整形者進行再次手術，采用更換原乳房假體進行重建者較多；然而對于經濟困難者，更換假體的費用已無法負擔，從而放棄乳房重建術。此次手術在概念和設計上進行創新，重新使用原來的乳房假體，設計上腹部真皮筋膜脂肪瓣進行容積易位，代替昂貴耗材網片[10]，不僅對假體進行更好的包裹，同時對乳房第2 次擴切后內下象限軟組織缺損進行最大程度修補，修復乳房外觀，使重建乳房更為飽滿、自然。術后患者對乳房外觀滿意，并不存在假體外露、感染的情況，盡管將來需要進行更多的研究且更長的隨訪時間，但在一定程度上說明保留原假體行第2 次重建并非絕對不可。