延續(xù)護理對持續(xù)正壓通氣治療阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者依從性及療效的Meta分析

曾麗娟，鄭珍珍，朱金儒，曾 煜，劉 旺，陳日墾，何啟忠，成俊芬* （.廣東醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院呼吸科，廣東湛江 54000；.呼吸疾病國家重點實驗室、廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科、廣州呼吸健康研究院，廣東廣州 500）

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)是臨床常見的呼吸系統(tǒng)疾病，成人患病率約為3%[1]，診斷難度大、發(fā)病率高及不易治療是其特征，對患者的身心健康有極大影響。OSAHS 的臨床癥狀包括持續(xù)反復(fù)的不規(guī)律打鼾、夜間呼吸暫停、夜間憋醒、夜間睡眠質(zhì)量差、夜尿增多、白天嗜睡乏力，甚至有出現(xiàn)頭暈頭痛等，隨著病程的延長OSAHS 患者可出現(xiàn)全身多系統(tǒng)疾病如高血壓、2 型糖尿病等，嚴重者可出現(xiàn)夜間呼吸暫停而致猝死。目前，持續(xù)正壓通氣治療(CPAP)是重度OSAHS 保守治療的首選方法，且治療效果確切[2]。傳統(tǒng)延續(xù)護理方法如電話隨訪等干預(yù)下患者CPAP 的依從性較差[3]，影響療效，因此需要采取積極的處理措施進行干預(yù)，加強OSAHS 患者出院后的繼續(xù)護理。針對CPAP 治療OSAHS 患者提供延續(xù)護理的依從性及療效情況，已有較多學(xué)者進行了研究，并產(chǎn)生了不少相關(guān)文獻，但目前尚未見完整、系統(tǒng)分析其應(yīng)用效果的文獻報道。本文通過meta 分析對CPAP 治療OSAHS 患者提供延續(xù)護理的實際效果進行評價，旨在為CPAP 治療OSAHS 患者的延續(xù)護理服務(wù)提供參考依據(jù)。

1 Meta分析研究方法

1.1 納入論文及排除文獻標準

1.1.1 納入論文標準（1）論文類型：采用隨機對照試驗（RCT）方法研究延續(xù)性護理服務(wù)對OSAHS患者（無合并癥）應(yīng)用效果且為全文發(fā)表的國內(nèi)外論文；（2）所選論文發(fā)表日期為從數(shù)據(jù)庫建庫始至2020 年11 月1 日；（3）文字類型：英語和中文；（4）患者類型：OSAHS 患者中接受CPAP 并同意進行延續(xù)護理服務(wù)者；（5）處理方式：研究者為研究組提供常規(guī)護理聯(lián)合延續(xù)護理，為對照組提供常規(guī)護理。延續(xù)護理方式具體包括：為患者和家屬講授OSAHS 疾病危害,實地探訪患者,不定時打電話了解患者情況,建立包括臨床醫(yī)生、睡眠醫(yī)師及護士的延續(xù)性護理成員小組，不定時通過視頻連接、微信、QQ 等方式傳授延續(xù)護理方法，建立健康檔案等；（6）結(jié)局指標：①依從性，包括CPAP每天使用時間（小時）及使用CPAP 良好患者的人數(shù)；②療效，包括呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）及Epworth嗜睡量表（ESS）問卷評分。

1.1.2 排除文獻標準（1）非RCT研究,包括文摘、綜述、講座、病例報告等論文；（2）C 級質(zhì)量的論文；（3）文獻資料或有數(shù)據(jù)缺失的論文,例如存在缺乏基線對照、研究時間不明確等情況；（4）無明確結(jié)局標準的論文；（5）非英文和中文的論文。

1.2 文獻檢索策略

由2 位專門從事睡眠呼吸障礙研究工作的人員，用OSAHS、CPAP、延續(xù)護理等有關(guān)檢索詞檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、維普中文期刊數(shù)據(jù)庫(VIP)、萬方數(shù)據(jù)庫(WFSD)及PubMed數(shù)據(jù)庫的文獻，檢索時間從建庫至2020 年11 月1 日。初步篩選出140 篇文章，全為中文文獻，無英語文獻。

1.3 文獻篩選

由2 名專門從事睡眠呼吸障礙研究工作人員查看搜索出的140 篇論文，瀏覽論文標題及摘要，判斷是否符合納排標準，排除不符入選要求的論文；然后全文瀏覽經(jīng)篩選挑選出的論文，判斷是否達到可進一步提取研究所需數(shù)據(jù)的標準；最后對2 名研究人員篩選出的論文一致性進行比較，對存在異議論文，再由主管護師或以上級別的人員進行按入排標準進行評判，直到挑選出入排標準的論文。最后選出7 篇中文論文，共639 例患者。對入選論文提取相關(guān)數(shù)據(jù)制成表格，見表1。

表1 納入文獻的基本特征

1.4 文獻質(zhì)量評價

論文的偏倚風(fēng)險采用5.1.0 版本的Cochrane 手冊評價，選出符合入排標準的文獻后，由2 名從事睡眠呼吸障礙研究工作的人員評估質(zhì)量情況。因所選取的論文均是醫(yī)護人員直接對患者實施護理服務(wù)，故無法實施盲法干預(yù)，入選的論文質(zhì)量均為B級（圖1）。

圖1 論文質(zhì)量評價

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

采用RevMan5.4 軟件進行Meta 分析。采取加權(quán)均數(shù)差(WMD)反映連續(xù)性變量，采取風(fēng)險比(RR)反映計數(shù)變量，解釋論文的異質(zhì)性時，以P＞0.01，I2＜50%作為標準。如納入論文無異質(zhì)性，通過固定效應(yīng)模型予以研究,否則使用隨機效應(yīng)模型，同時研究數(shù)據(jù)異質(zhì)性的來源。

2 結(jié)果

2.1 依從性評價

CPAP 每天使用的時間（小時）越長及使用CPAP良好患者的人數(shù)越多表明患者依從性越高。3個月時共納入7篇文獻[4-10]639例患者，其中實驗組320例，對照組319例。Meta分析結(jié)果顯示，CPAP每天使用的時間（小時）和CPAP 使用良好的人數(shù)兩者的合并效應(yīng)量P值均＜0.01。

2.1.1 CPAP每天使用的時間（小時）Chi2=52.16，P=2，I2=96%，采用固定效應(yīng)模型，合并效應(yīng)量WMD=2.39，95%CI:1.77～3.01，P＜0.01。見圖2。

圖2 出院3個月后依從性評價-CPAP每天使用的時間（小時）組

2.1.2 CPAP使用良好的人數(shù)Chi2=5.22，P=0.16，I2=43%,采用隨機效應(yīng)模型，合并效應(yīng)量WMD=4.82，95%CI:0.60～1.16，P=0.0003。見圖3。

圖3 出院3個月后依從性評價-CPAP使用良好的人數(shù)組

2.2 療效評價

療效評價包括AHI 和ESS，AHI 和ESS 評分越低表明患者療效越好。出院3個月后療效評分 3個月時共納入4篇文獻[6,8-10]377例患者，其中實驗組189例，對照組188 例。Meta 分析結(jié)果顯示AHI 和ESS 合并效應(yīng)量P值均＜0.01。

2.2.1 AHI組Chi2=4.73，P=0.19，I2=37%，采用隨機效應(yīng)模型，合并效應(yīng)量WMD=-6.23，95%CI:（-6.88）～（-5.79），P＜0.01。見圖4。

圖4 出院3個月后療效評分-AHI組

2.2.2 ESS組Chi2=66.35,P＜0.01,I2=97%,采用隨機效應(yīng)模型,合并效應(yīng)量WMD=-5.53,95%CI:（-7.19）～（-3.37）,P＜0.00001。見圖5。

圖5 出院3個月后療效評分-ESS組

3 討論

OSAHS 在多方面危害人類健康，患者容易出現(xiàn)缺氧、SPO2下降、CO2升高以及日間嗜睡疲勞等癥狀，最后引起機體出現(xiàn)多個臟器損害，繼發(fā)心腦肺血管并發(fā)癥。而OSAHS 需要長期治療，這類患者要求在治療時需有較強的治療依從性[11]。然而，OSAHS 部分患者出院后治療依從性會隨著治療進展而產(chǎn)生抵抗，從而引致治療效果不佳。本文結(jié)果顯示，在實施3 個月延續(xù)性護理后，OSAHS 患者的依從性得到明顯改善，而且是在CPAP 每天使用的時間（小時）和CPAP使用良好的人數(shù)這2 個方面均有改善；AHI 和ESS 評分明顯降低，OSAHS 患者的療效得到明顯提高，提示延續(xù)護理可以提高該類患者的治療依從性及療效。延續(xù)護理將實地探訪患者、視頻連接，微信或QQ 互動、建立健康檔案等多種方式結(jié)合起來，使患者在出院后的日常治療中獲得專業(yè)性的治療意見，從而改善患者的CPAP 依從性。通過施予系統(tǒng)的干預(yù)措施，幫助患者養(yǎng)成良好的自我管理習(xí)慣，改變OSAHS 患者的健康觀念，并增強其對CPAP 這一治療方式的依從性，使其熟練操作呼吸機，改善其呼吸狀態(tài)，控制各種并發(fā)癥,提高療效。

由于本文只納入了7 篇論文，因此無需進行漏斗圖分析。入選的文獻結(jié)果顯示，對患者進行護理隨訪指導(dǎo)期間，最常用的方式是電話隨訪。而隨著4G 或5G 網(wǎng)絡(luò)的普遍應(yīng)用，我們認為也可更多地通過微信或QQ 以語音或視頻的方式進行遠程指導(dǎo)，醫(yī)護人員既能及時地對患者的困惑進行解答，也能直觀地指導(dǎo)患者進行無創(chuàng)呼吸機的操作，使患者更為便捷地學(xué)習(xí)相關(guān)的治療知識，與傳統(tǒng)的電話隨訪方式相比，更顯個體化及人性化。本研究存在以下不足：（1）因納入論文的數(shù)量較少，最終的結(jié)論可能存在片面性；（2）部分論文的方法學(xué)有缺陷，所納入的文獻中，3 篇文獻只交待了使用隨機設(shè)計，但并沒詳細交待隨機設(shè)計的具體方法；（3）延續(xù)護理時間多數(shù)為3 個月，沒有涉及超過12 個月的延續(xù)護理方面的數(shù)據(jù)。上述不足，有待多中心、大樣本、觀察時間更長的研究加以解決。