腹腔鏡胃癌根治術后患者血清C反應蛋白水平與其臨床特征及預后的相關性分析

臧杰 高明 汪雷 曹東 丁瓊

胃癌是最常見的惡性腫瘤之一［1］，其術后并發癥可增強患者的免疫應激，促進白介素-6等炎癥細胞因子的表達，這些因素均可能加速殘余腫瘤細胞的增殖和轉移，增加腫瘤復發的風險，促進腫瘤的復發［2-4］。C反應蛋白（CRP）是臨床上最常用的反映患者術后炎癥程度的指標，術后CRP水平與惡性腫瘤患者的預后存在一定的相關性［5-6］。目前，胃癌根治術的腹腔鏡應用逐漸增加［7］，而腹腔鏡胃癌根治術術后患者血清CRP的表達與其預后的相關性研究少有報道。本文回顧性收集91例行腹腔鏡胃癌根治術患者的臨床病理、圍手術期和預后資料，分析術后CRP表達水平與預后的相關性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2013年1月至2015年12月于本院普外科行腹腔鏡胃癌根治術的患者91例，根據術后2～5 d內血清CRP檢測最高值（CRPmax）分為高表達組（CRPmax≥30 mg/dL）和低表達組（CRPmax＜30 mg/dL）。其中，CRPmax低表達組42例，CRPmax高表達組49例；男62例、女29例，年齡平均（60.65±13.19）歲。（1）納入標準：病理學證實為原發性胃癌；接受腹腔鏡胃癌根治術；術前行胸腹部增強CT掃描未見明顯淋巴結腫大和遠處轉移；術后5 d內行血清CRP檢測的患者。（2）排除標準：腹腔鏡手術術中轉開腹手術者；存在遠處轉移的患者；伴有嚴重系統性疾病；存在手術禁忌癥；臨床資料保存不完整的患者?；仡櫺允占瘍山M患者的臨床、病理、圍手術期及預后資料。所有患者均通過門診、電話或微信等方式隨訪了解其生存狀態，中位隨訪時間為（47.74±16.59）個月。

1.2 觀察指標 （1）臨床病理資料：年齡、性別、BMI指數、組織學類別、pT 分期、pN分期、pTNM分期、淋巴結清掃數目等；TNM分期以第8版國際抗癌聯盟（UICC）腫瘤分期標準為依據［8］。（2）圍手術期情況：手術時間、術中出血量、術后并發癥、術后拔管時間、住院時間、住院費用以及術后肛門排氣時間等；術后并發癥根據Clavien-Dindo［9］分類進行評估。（3）總生存期（OS）：從手術到任何原因死亡的時間；（4）5年生存率。

1.3 統計學方法 采用SPSS 21.0統計軟件。計數資料以例數（n）表示，采用χ2檢驗；生存曲線采用Kaplan-Meier方法評估，應用Log Rank檢驗進行分析；基于Cox比例風險回歸模型，進行單因素和多因素分析，以確定對患者遠期預后有明顯影響的因素。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床病理資料比較 CRPmax高表達組患者的組織學分化水平明顯高于CRPmax低表達組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床病理資料比較（n）

2.2 兩組患者圍手術期情況比較 術后CRPmax高表達組患者的術后并發癥發生率較高、住院時間較長、住院費用增加，與CRPmax低表達組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 2。

表2 兩組患者圍手術期情況比較（n）

2.3 患者術后血清CRP水平與5年總生存率分析 CRPmax高表達組患者的5年總生存率明顯低于CRPmax低表達組患者（r=6.343，P=0.012）。見圖1。

圖1 兩組患者術后5年累計生率比較

2.4 影響患者遠期預后的單因素及多因素Cox回歸分析 結果顯示，組織學分化、pTNM分期、術后并發癥發生率以及CRPmax表達水平與患者5年總生存率相關；CRPmax表達水平和pTNM分期是影響患者5年總生存率的獨立危險因素。見表3。

表3 影響患者遠期預后的單因素及多因素Cox回歸分析

3 討論

既往研究表明，術后CRP水平與多種惡性腫瘤患者的預后密切相關［5，6，10］，然而術后CRP水平在腹腔鏡胃癌根治術患者中的意義尚不明確。相較于傳統開腹胃癌根治術，腹腔鏡胃癌根治術具有手術創傷小、術后恢復快等優勢，其術后的免疫應激和炎癥反應可能遠遠小于傳統開腹胃癌根治術的患者。筆者將研究人群限制在行腹腔鏡進行胃癌根治術的患者中，探究術后CRP水平與患者的臨床病理和預后特征是否存在相關。結果表明，術后CRP水平較高的患者具有組織學分化程度低，pTNM分期及術后并發癥發生率高的特點，且術后CRP水平較高患者的5年總生存率明顯低于術后CRP水平降低的患者。Cox回歸分析顯示，術后CRP水平是影響患者預后的獨立危險因素。由此可見，術后CRP水平可提示腹腔鏡胃癌根治術患者的遠期預后，具有重要臨床意義。

眾所周知，腫瘤微環境（TME）是由癌細胞、免疫細胞、基質細胞、細胞因子、趨化因子等共同組成的動態微環境［11］。腫瘤微環境中存在著大量的炎癥和細胞因子，包括IL-6、IL-8、IL-10、腫瘤壞死因子-α、轉化生長因子-β等，炎癥及細胞因子通過激活相應的信號傳導通路進而重構局部微環境，可促進腫瘤細胞的生長、增殖與轉移，在腫瘤的發生發展過程中起著極為重要的作用［12］。因此，部分學者嘗試探究外周血炎性指標如中性粒細胞/白細胞比值、血小板/淋巴細胞比值與胃癌患者預后的關系［13-14］，結果證明上述指標對胃癌患者的生存結局具有一定的評估價值。而CRP水平作為術后炎癥狀態的綜合指標，對患者術后炎癥及細胞因子整體水平的評估要明顯優于上述指標。相較于術后CRP水平較低的患者而言，術后CRP升高的患者體內存在著較多的炎癥及細胞因子，這些炎癥和細胞因子可能會促使殘余腫瘤細胞發生增殖和轉移，進而導致該部分患者相對較差的遠期預后。值得注意的是，盡管手術并發癥是引起術后CRP升高的關鍵因素，但手術創傷與相對較晚的病理分期也可能導致炎癥及細胞因子的增加，亦可說明術后CRP水平較術后并發癥與患者預后具有更好的相關性。

綜上，在腹腔鏡胃癌根治術術后檢測患者CRP水平，有助于臨床醫生判斷是否需要對患者實施輔助化療、靶向治療等術后干預，并提示在圍手術期需要盡量減少患者感染、應激刺激和手術創傷，降低并發癥發生率，以改善患者預后。由于本研究是一項單中心回顧性研究，存在著一定的選擇偏移，需進一步的前瞻性多中心研究證實。