保乳術聯合正念訓練在乳腺癌患者治療中的應用效果

龔 琴，萬凱弋，熊小艷，陳 婷*

（1.南昌大學第一附屬醫院普外科，江西 南昌 330019；2.江西省腫瘤醫院乳腺外科，江西 南昌 330029）

乳腺癌是危害女性身體健康的常見惡性腫瘤之一，其主要發生于乳房腺上皮組織，患者主要表現為乳房異常腫塊、皮膚表面有橘皮樣外觀、乳房部分凹陷、皮膚潰爛。臨床上通常采用手術聯合化療、放療、靶向治療等綜合治療方案進行治療。改良根治術可通過切除乳房并清掃腋窩淋巴結達到消除病灶的目的，并通過化療有效殺死腫瘤細胞，抑制腫瘤發展，但乳房切除范圍較大，可對患者產生生理與心理創傷。隨著醫學技術的發展，保乳術逐漸應用于乳腺癌的治療中，該手術方式可有效保留患者乳房，不僅能夠減輕患者身心痛苦，還能夠滿足現代女性對美學的需求，減少工作、婚姻上的尷尬，提高術后生活質量[1-2]。此外，由于乳腺癌術后化療患者機體免疫功能低下，生活質量差，易出現焦慮、抑郁等不良情緒，因此給予患者正念訓練以調節患者心態，使患者保持開放和接納的態度，從而有助于減輕患者病痛壓力，提高治療積極性[3]。本研究旨在探討保乳術聯合正念訓練對乳腺癌術后患者乳房美容效果及血清軟骨糖蛋白-39（YKL-40）、轉化生長因子-β（TGF-β）水平的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年1月至2020年2月南昌大學第一附屬醫院收治的70例乳腺癌患者的臨床資料，按照手術方法分為A組和B組，各35例。A組患者年齡44～48歲，平均（45.39±1.24）歲；左側乳腺癌17例，右側乳腺癌18例；外下象限15例，外上象限12例，內上象限8例；原發腫瘤直徑1.42～2.94 cm，平均（2.09±0.24） cm。B組患者年齡41～49歲，平均（45.88±1.35）歲；左側乳腺癌20例，右側乳腺癌15例；外下象限14例，外上象限12例，內上象限9例；原發腫瘤直徑1.40～2.92 cm，平均（2.03±0.26） cm。兩組患者一般資料相比，差異無統計學意義（P＞ 0.05），組間具有可比性。納入標準：符合《中國抗癌協會乳腺癌診治指南與規范（2017年版）》[4]中的相關診斷標準者；穿刺活檢確診為乳腺癌者；臨床資料和相關數據完整者等。排除標準：存在遠處轉移或多發病灶者；乳頭溢液，與胸肌粘連者；長期服用免疫制劑或激素者；重要臟器功能損傷或無法耐受手術與化療者等。本研究經院內醫學倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 A組患者行改良根治術聯合輔助化療治療，以乳頭為中心點作弧梭形切口，沿病灶邊緣外3 cm處切除全部乳房、乳頭、皮膚及病灶組織，保留胸大肌和胸小肌，處理腋窩淋巴結，術后依據不同病理與分子類型予以相應的化療方案。B組患者行保乳術聯合輔助化療治療，以乳頭為中心點作弧梭形切口，沿乳房邊緣1～2 cm處切除病灶皮膚和腺體組織等，切除深度至胸大筋膜，然后標記內外上下象限及基底部，于術后進行快速冷凍病理檢查，擴大切除范圍依據病理檢查結果進行確定，腋窩淋巴結處理與化療與A組相同。兩組患者化療周期均為6個月。

1.2.2 護理方法 兩組患者均在治療期間進行正念訓練干預，住院期間的干預地點為安靜、舒適的休息室，出院后訓練地點在患者家中，獲得患者同意后，干預人員進行上門授課并指導。①初識正念：干預人員向患者發放知識手冊和CD，介紹正念相關知識。布置每天的家庭作業內容，如正念刷牙、正念飲食等，并發放練習記錄卡以幫助患者學習和培養正念。②實操練習：干預人員演示包括身體掃描、正念瑜伽、靜坐冥想、“我是誰”練習等正念訓練，直至患者掌握，并通過面對面團體交流或微信群交流，讓患者討論在正念訓練中遇到的問題和交流訓練的感受。③余生堅持：幫助患者回顧正念之旅，并強調正念療愈的意義與價值，鞏固、強化正念想法和訓練，讓患者將練習內化，發展自己的模式。兩組患者的干預周期均為6個月。

1.3 觀察指標 ①比較兩組患者術中出血量、手術時間、住院時間。②比較兩組患者術后乳房美容效果。依據乳房整形者生活質量測定量表（BREAST-Q）[5]評定：優秀為乳房位置對稱，外觀正常，兩側高度差在2 cm以內；良好為乳房與健側對稱，外觀基本正常，兩側高度差為2～3 cm；較差為乳房與健側位置不對稱，外觀偏小。總優良率=（優秀+良好）例數/總例數× 100%。③比較兩組患者術前、術后6個月血清YKL-40、TGF-β水平。采集患者空腹靜脈血3 mL，以3 000 r/min轉速離心5 min，取血清，采用酶聯免疫吸附法檢測。④比較兩組患者治療期間不良反應發生情況。包括脫發、白細胞減少、惡心嘔吐等。

1.4 統計學方法 使用SPSS 20.0統計軟件分析數據，計數資料（乳房美容效果和并發癥）以[例(%)]表示，采用χ2檢驗；計量資料（術中出血量、手術時間、住院時間及血清 YKL-40、TGF-β 水平）以 (±s)表示，采用t檢驗。以P＜ 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術中出血量、手術時間、住院時間 B組患者的術中出血量顯著少于A組，手術時間和住院時間均顯著短于A組，差異均有統計學意義（均P＜ 0.05），見表1。

表1 兩組患者手術時間、術中出血量、住院時間比較(±s)

表1 兩組患者手術時間、術中出血量、住院時間比較(±s)

組別 例數 術中出血量(mL)手術時間(min) 住院時間(d)A 組 35 440.91±40.20 220.19±35.21 18.78±2.14 B組 35 335.81±40.27 187.90±22.82 14.36±1.62 t值 10.927 4.553 9.742 P值 ＜ 0.05 ＜ 0.05 ＜ 0.05

2.2 乳房美容效果 術后6個月B組患者的乳房美容效果總優良率顯著高于A組，差異有統計學意義（P＜ 0.05），見表2。

表2 兩組患者乳房美容效果比較[例(%)]

2.3 血清YKL-40、TGF-β水平 與術前比，術后6個月兩組患者血清YKL-40、TGF-β水平均顯著降低，且B組顯著低于A組，差異均有統計學意義（均P＜ 0.05），見表3。

表 3 兩組患者血清 YKL-40、TGF-β 水平比較 (±s, μg/L)

表 3 兩組患者血清 YKL-40、TGF-β 水平比較 (±s, μg/L)

注：與術前比，*P ＜ 0.05。YKL-40：軟骨糖蛋白-39；TGF-β：轉化生長因子-β。

組別 例數 YKL-40 TGF-β術前 術后6個月 術前 術后6個月A 組 35 169.68±24.19 103.65±19.30* 100.21±13.39 47.62±9.94*B 組 35 165.85±22.85 67.90±16.43* 99.50±12.85 30.89±7.38*t值 0.681 8.344 0.226 7.995 P值 ＞ 0.05 ＜ 0.05 ＞ 0.05 ＜ 0.05

2.4 不良反應 治療期間B組患者脫發、白細胞減少、惡心嘔吐等不良反應發生率均低于A組，但差異均無統計學意義（均P＞ 0.05），見表4。

表4 兩組患者不良反應發生率比較[例(%)]

3 討論

乳腺癌的發病率和復發率均處于較高水平，乳腺腺體致密、乳腺癌家族史、月經初潮早等均可導致乳腺癌的發生與發展，同時反復人工流產、精神壓力大、抑郁、長期服用避孕藥物、過量飲酒等因素均可增加乳腺癌的患病風險[6]。作為女性的第二生理特征，乳房具有十分重要的意義。臨床上大多采用改良根治術對乳腺癌患者進行治療，該手術方式可有效消除病灶，輔助化療方案可有效殺傷腫瘤細胞，減少腫瘤血供，對腫瘤細胞惡性生物學行為進行抑制，但是手術操作需切除整個乳房，且手術結束后患側胸壁可遺留較長的手術瘢痕，部分患者還需進行腋窩淋巴結的清掃，導致其出現患肢水腫、抬舉困難等功能性障礙，易給患者心理和生理造成創傷，且乳腺癌患者化療周期較長，患者體質較差，會給患者帶來負性情緒，從而影響患者治療積極性[7]。

保乳術具有創傷小、痛苦輕等優勢，并且該手術可保留乳房外形完整，從而盡可能滿足患者的心理和生理需求，使患者重獲信心[8]。另一方面，如果患者的患側乳房出現再次復發的情況，進行二次手術切除仍可達到與傳統改良根治術相近的生存率，但并非所有患者均適用保乳術。腫瘤大小屬于T1、T2分期，且乳房有適當體積，腫瘤與乳房體積比例適當，術后可保持良好的乳房外形的臨床Ⅰ期、Ⅱ期的早期乳腺癌患者，以及經術前化療或術前內分泌治療降期后達到保乳手術標準的Ⅲ期患者，均可以行保乳術。

正念訓練中的“正念”源于禪修，其主要指有意識的、不加評判的對當下進行察覺，有意識地關注自身的感受，深入到自我思維方面，盡量做好有效認知與自我認知，接納與改變自我，有助于提高患者對自我生理狀態的真實感知，增強自我控制感和負性應激的忍耐性，從而改善患者的情緒、生活質量[9]。保乳術后良好的美學效果是醫生和患者關心的問題，也是衡量手術成功的指標之一。本研究中，B組患者的術中出血量顯著少于A組，手術時間和住院時間均顯著短于A組，且B組患者的乳房美容效果總優良率顯著高于A組，表明保乳術聯合正念訓練能夠減少乳腺癌患者的術中出血量、手術時間及住院時間，促進病情恢復，同時可提高乳房美觀度，減輕患者心理負擔。

乳腺癌的治愈率較高，多數患者在早期積極接受治療后可完全康復，中晚期患者極易出現癌細胞轉移、擴散等，進而加重患者病情。YKL-40、TGF-β在乳腺癌的發生和發展過程中發揮著重要作用，兩者參與上皮間皮質轉化和腫瘤微環境調控，并促進血管生成，調控基質金屬蛋白酶及其抑制劑的活性，且均在腫瘤患者機體中呈現高表達水平。保乳術在手術過程中行快速病理性檢查，在腫塊周圍作擴大切除，可保證每個切面無殘留的癌細胞，并且可通過局部腫瘤整形技術，保留患側乳房大部分腺體組織與身體的完整性，有效改善患側的上肢功能，從而有助于術后功能的恢復，減少手術并發癥。有研究表明，應激、焦慮、抑郁等負性情緒可對免疫功能產生顯著影響[10]。正念訓練能夠使患者在科學的引導下積極調解反復出現的抑郁癥、焦慮癥等健康隱患，促使患者保持積極、樂觀的良好心態，從而改變患者大腦對自身心理情緒的應激反應，改善預后。本研究結果顯示，術后6個月B組患者血清YKL-40、TGF-β水平均顯著低于A組，且B組患者并發癥發生率低于A組，但差異均無統計學意義。表明保乳術聯合正念訓練可有效改善乳腺癌術后患者微環境狀態，控制腫瘤生長，進而促進康復，且不增加并發癥的發生，安全性良好。

綜上，保乳術聯合正念訓練可減少乳腺癌患者的術中出血量，縮短手術時間和住院時間，提高乳房美觀度，同時降低患者血清YKL-40、TGF-β水平，改善患者微環境狀態，控制疾病發展，促進康復，且安全性良好，值得臨床進一步研究。