慢性萎縮性胃炎伴胃黏膜腸上皮化生發(fā)生的危險因素與治療進展

哈力木拉提·艾賽提，高 峰

（1.新疆醫(yī)科大學研究生學院，新疆 烏魯木齊 830054；2.新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院消化科，新疆 烏魯木齊 830001）

慢性萎縮性胃炎（chronic atrophic gastritis，CAG）是一種較為常見的慢性消化系統(tǒng)疾病，具有病程較長、起病隱匿、難以根治，且癥狀無特異性等特點，臨床常表現(xiàn)為腺體與胃黏膜上皮萎縮，或者有不典型增生的慢性消化系統(tǒng)癥狀，如腹部隱痛、食欲不振及貧血等。胃黏膜腸上皮化生（gastric intestinal metaplasia，GIM）指胃黏膜發(fā)現(xiàn)上皮細胞與大小腸黏膜相似，或腸型上皮細胞代替胃黏膜上皮細胞，其屬于胃黏膜常見病變，見于多種慢性胃病。CAG的發(fā)病通常伴隨著GIM，臨床上主要通過改善癥狀和手術(shù)介入治療CAG，但尚無有效手段治療GIM[1-2]。中醫(yī)用藥歷史久遠，且用于胃部病癥中取得了一定臨床療效，不良反應(yīng)較少，治療CAG具有一定的優(yōu)勢[3]。基于此，本研究旨在探討CAG伴GIM發(fā)生的危險因素與治療進展，為臨床治療提供參考。

1 CAG伴GIM危險因素分析

1.1 幽門螺桿菌（Hp） Hp是一種常見的可長期定植于人類胃黏膜的革蘭陰性微需氧桿菌，主要排泄細胞毒素相關(guān)蛋白、硫氧還蛋白、空泡毒素等毒力因子，其中細胞毒素相關(guān)蛋白可造成炎癥形成，硫氧還蛋白有利于菌體生存。研究顯示，GIM產(chǎn)生的高風險與長時間感染Hp密切相關(guān)，CAG伴GIM的危險因素有Hp感染，兩者呈正相關(guān)[4]。

1.2 膽汁酸反流 膽汁酸不僅能夠溶解胃黏膜上皮細胞的脂質(zhì)，還能改變一氧化氮合酶（NOS）活性及細胞鈉-?氫交換，繼而損傷細胞內(nèi)DNA，將H+逆向彌散，對胃酸分泌與肥大細胞造成刺激，加重炎癥反應(yīng)，釋放大量炎性因子，致使細胞內(nèi)損傷，破壞細胞通透性，加速細胞死亡。丁慧等[5]研究表明，長期膽汁酸反流也是CAG伴GIM病癥的危險因素其中之一。

1.3 飲食習慣 隨著社會的發(fā)展，人類的飲食行為發(fā)生改變，人們攝入腌臘熏制食品與蜜餞類食物均可增加機體外源性亞硝胺含量，這些食物的亞硝胺含量高于天然食物，過多食用可導(dǎo)致胃黏膜上皮細胞產(chǎn)生異常反應(yīng)，提高GIM的患病概率。另外，多鹽、辛辣等刺激性飲食也可誘發(fā)CAG伴GIM。研究顯示，攝入大量刺激性食物的患者發(fā)生GIM的風險遠遠高于健康飲食人群，因而飲食習慣也是CAG伴GIM的危險因素之一[6]。

1.4 吸煙、酗酒、肥胖、家族遺傳史 研究顯示，有吸煙與酗酒等不良嗜好的人群發(fā)生CAG伴GIM的風險高于生活習慣良好的人群[7]。另外，肥胖和營養(yǎng)過剩人群發(fā)生CAG伴GIM的風險也相對較高。因此，長期吸煙、酗酒、肥胖也是CAG伴GIM發(fā)生的危險因素之一。研究顯示，通常有胃癌家族史的人群發(fā)生CAG伴GIM的風險更高，尤其是直系親屬，因而家族遺傳史也是CAG伴GIM的危險因素其中之一[8]。

1.5 其他危險因素 相關(guān)研究顯示，在平常胃黏膜中不顯示尾型同源盒轉(zhuǎn)錄因子-2（CDX2），但存在于GIM、胃黏膜炎癥、胃癌的患者中，并且在GIM改變中存在異常表達；缺乏葉酸與維生素B12可對胃黏膜固有腺體萎縮生長加重，引發(fā)胃黏膜發(fā)生不同進度的貧血狀態(tài)；CAG伴GIM的發(fā)生風險會隨著年齡的增長而增加，尤其是50歲以上的人群屬于高發(fā)人群[9]。

2 西醫(yī)治療進展

根除Hp感染可有效減緩或停止CAG伴GIM的進展，降低胃癌發(fā)生的風險。抗氧化劑如B族維生素和葉酸等，對發(fā)生病變的胃黏膜有明顯修復(fù)作用，可對胃黏膜非典型增生逆轉(zhuǎn)產(chǎn)生作用，其藥理機制與B族維生素及葉酸介入保護細胞DNA甲基化形態(tài)等密切相關(guān)。目前，臨床對早期胃癌合并中重度GIM患者常采用內(nèi)鏡下激光、內(nèi)鏡下微波、內(nèi)鏡下氬氣刀、內(nèi)鏡下高頻電切等治療；根據(jù)實際病情予以相應(yīng)的治療，通過切掉在內(nèi)鏡下相干病變結(jié)構(gòu)，可達到清除病灶、改進預(yù)后、提高患者生存率的目的[10]。

3 中醫(yī)治療進展

3.1 病因、病機 當患者處于缺乏正氣、對于外邪侵入無力反抗時，Hp會在機體內(nèi)生長；另六淫過極也易化生成毒，引發(fā)GIM發(fā)生癌變、胃黏膜發(fā)生萎縮。情志激動、陰陽失調(diào)、長期飲食不當、過度操勞、年老體弱等可傷害機體，引發(fā)機體產(chǎn)生血瘀、痰濕、氣滯、瘀毒等癥狀，引發(fā)癌變。中醫(yī)學認為CAG歸屬于“瘀毒”“瘀血”“郁”“毒”“氣滯”等范疇，需實行辨證論治[11]。“脾虛氣滯”論，病位胃是GIM產(chǎn)生的危險因素，病位肝歸屬于上皮內(nèi)產(chǎn)生瘤變的風險原因，病位脾歸屬于上皮內(nèi)產(chǎn)生瘤變或CAG伴GIM的保護因素；“毒損胃絡(luò)”論認為毒邪與濕熱痰瘀膠結(jié)、溫阻胃絡(luò)息息相關(guān)，導(dǎo)致萎縮、腸化、異常增生等，若邪毒蘊久長久不化，最后將會引發(fā)“瘕”，形成胃癌；“寒濕阻中”論認為久病導(dǎo)致邪壅胃腑，損傷脾胃之氣，淤堵經(jīng)絡(luò)，發(fā)展為邪毒，患者呈現(xiàn)舌黯、面露暗淡等表現(xiàn)。

3.2 辨證論治

3.2.1 對癥下藥 胡玉翠等[12]認為CAG的發(fā)生多與情志、飲食、外毒入侵等相關(guān)，其是引發(fā)胃腑失調(diào)、氣滯血瘀、脾失健運等的關(guān)鍵因素，CAG可分為5種證型，分別為胃陰虧虛型、肝失疏泄型、脾胃虧虛型、脾失健運型、寒熱錯雜型，臨床可根據(jù)病癥類型和附加癥狀，采用對應(yīng)藥物治療。

3.2.2 從“陰”“毒”論治 “甘涼濡潤”法為胃陰虧虛型CAG的治療原則，通常采用豬苓、薏苡仁、麥冬、蘆根、石斛、茯苓等藥物加減治療，具有滋陰養(yǎng)脾的功效。劉小發(fā)等[13]研究顯示，CAG的病機為“濁毒”，其以化濁解毒為治療原則，融入調(diào)暢氣機、養(yǎng)肝及胃等理念，根據(jù)病情輕重酌情用藥；CAG的病機與津液的輸布及排泄過程障礙、毒邪始生、脾胃虛弱等有關(guān)，應(yīng)注重化濁解毒，同時補脾治本，采用茯苓、白術(shù)、絞股藍等藥物治療，禁用熟地黃、黃芪等藥物治療。

3.2.3 從氣機升降論治與從瘀論治 劉先勇[14]研究顯示，中醫(yī)針對CAG提出“胃脘癰”概念，臨床治療應(yīng)以“補氣調(diào)氣、化濁解毒”為原則，主要在病情初期進行疏肝理脾治療，中期進行化瘀散結(jié)治療，晚期進行祛腐生新、消癰化熱治療，起到調(diào)理氣血、疏理脾胃的治療目的，通常采用砂仁、紫蘇梗、青皮、枳實、柴胡等藥物治療。劉娓玉等[15]研究顯示，CAG的病機在于瘀血阻滯，應(yīng)以“活血化瘀”為治療原則，其通常采用小方組合治療。

3.3 內(nèi)治方法

3.3.1 健脾益氣法與疏肝理氣和胃法 謝銘[16]研究顯示，CAG的病因多與飲食不節(jié)、情志不調(diào)、脾胃虛弱等有關(guān)，應(yīng)以“補氣血、健脾、養(yǎng)胃、暖胃”為治療原則，因此以四君子湯治療，其具有暖血活血、通經(jīng)絡(luò)、散瘀結(jié)、化濁解毒的功效。中醫(yī)學表明“肝氣郁結(jié)、橫逆犯胃”屬于CAG的病機，“痞、痛、滿”等屬于主要癥狀體現(xiàn)，應(yīng)以肝、胃協(xié)同治療為主，通常采用佛手、香櫞、甘松等辛香溫燥、輕透靈動類藥物治療[17]。

3.3.2 清熱祛濕法與平調(diào)寒熱法 劉艷莉等[18]研究發(fā)現(xiàn)，“寒熱內(nèi)生、肝失疏泄、脾失健運”和CAG的病機緊密相關(guān)，應(yīng)以“理氣清熱、健脾養(yǎng)胃”為治療原則，通常采用莪術(shù)、白花蛇舌草、石斛、白術(shù)、炒枳殼、厚樸、山藥、茯苓、太子參等藥物，并根據(jù)患者自身病情嚴重程度加減藥物。劉濤等[19]研究結(jié)果顯示，“脾胃失和、寒熱錯雜”等為CAG的主要病機，應(yīng)以“平調(diào)寒熱、辛開苦降”為治療原則，并根據(jù)病情輕重調(diào)整用藥劑量。

3.3.3 活血通絡(luò)法、益胃養(yǎng)陰法及健脾益氣法 柳青[20]研究顯示，CAG的病機與“血瘀”有關(guān)，應(yīng)以“化瘀、活血、通絡(luò)”為治療原則，其可有效修復(fù)胃黏膜，輔之以莪術(shù)、三棱等，可發(fā)揮鎮(zhèn)痛、抗炎等功效，有助于治療GIM和非典型增生等疾病。楊輝等[21]研究顯示，CAG的病機在于“脾胃氣陰兩虛、胃絡(luò)瘀血阻滯”等，應(yīng)以“益氣養(yǎng)陰，活血化瘀”為治療原則，并注重心情舒暢、飲食清淡等。韓璐等[22]研究顯示，以“補益脾胃”為脾胃氣虛型CAG的治療原則，對于患者的臨床癥狀及其生命特征有顯著改善作用。

3.4 灸法治療 侯姿蕾等[23]研究發(fā)現(xiàn)，運用針刺與穴位貼敷對脾胃氣虛型CAG患者進行治療，通過對“足三里、梁丘、三陰交、下巨虛”等穴位實行針刺，對“中脘、脾俞、胃俞”等穴位實行貼敷，均可提高臨床療效。李佳佳[24]研究顯示，采用針灸治療CAG，針刺“膈俞、血海、氣海、關(guān)元、足三里”等穴位，對于患者胃蛋白酶和胃腸激素水平具有顯著調(diào)節(jié)作用，促進病情恢復(fù)。

3.5 心理干預(yù) 杜麗芳等[25]研究發(fā)現(xiàn)，運用心理干預(yù)與寧肝調(diào)中方對CAG患者臨床癥狀有顯著改善作用。寧肝調(diào)中方由茯苓、陳皮、枳殼、白芍、煅瓦楞子、小麥、大棗、半夏、旋覆花、郁金、甘草等藥物組成，同時予以患者森田和認知療法，從生理、心理及飲食等方面對患者進行針對性護理干預(yù)，打消患者不良情緒，消除緊張和恐懼感，使患者保持輕松心情并積極配合治療，提高治療效果，改善預(yù)后，提高患者生活質(zhì)量。

4 小結(jié)與展望

近年來，隨著我國經(jīng)濟水平的發(fā)展和人們生活質(zhì)量的提高，胃癌發(fā)病率呈逐漸升高趨勢，由于胃癌癌前發(fā)生病變的主要因素是CAG伴GIM，因而國內(nèi)外對其研究頗多，以提高患者臨床治療效果、改善預(yù)后及生活質(zhì)量為關(guān)鍵。消化系統(tǒng)屬于放開的管道體系，其極易受到環(huán)境、空氣等外來因素的影響，西醫(yī)總結(jié)了Hp、膽汁酸反流等多種可導(dǎo)致CAG伴GIM發(fā)生的危險因素，并據(jù)此采取防治措施，但臨床治療方法并不理想，沒有達到良好的預(yù)期效果。中醫(yī)學認為，情志因素是影響胃腸功能的主要因素之一，因而心理干預(yù)作為治療CAG的試驗重點，從多種方面對患者心理方面進行干預(yù)，緩解患者心理焦慮和恐懼情緒，以達到提高患者治療效果和改善預(yù)后的目的。運用中醫(yī)學理念對CAG伴GIM進行辨證論治，將中醫(yī)療法與針灸、心理干預(yù)治療等相結(jié)合，促進患者病情早日康復(fù)，降低患者治療的經(jīng)濟成本，提高臨床治療效果，改善預(yù)后，從而提高患者生活質(zhì)量。