小柴胡湯在三焦膜系皮膚疾病中的應用概況

趙 霞

（桂林市中醫醫院皮膚科，廣西 桂林 541002）

“膜原”（古做“募原”）之名，源起于《內經》。明代吳又可在《瘟疫論》中首次提出“邪伏膜原”。近代醫家又進一步闡釋了“膜原”的生理結構，并提出“膜系理論”，即“膜系”是人體內廣泛分布的膜層結構，是氣水火的通路，其將人體內所有的組織器官聯結成一個有機的整體，參與諸多疾病、證候的發生、發展、轉歸等過程，三焦膜系是其中重要的組成部分[1]。小柴胡湯是《傷寒論》和解劑的代表方，具有和解少陽之功效，主治傷寒少陽病證。邪在半表半里，癥見往來寒熱、胸脅苦滿、默默不欲飲食、心煩喜嘔、口苦，咽干、目眩、舌苔薄白、脈弦者；婦人傷寒，熱入血室，經水適斷，寒熱發作有時；瘧疾，黃疸等內傷雜病而見以上少陽病證者，隨著后世醫家對少陽證病機認識的深入，被廣泛應用于臨床各科。本文分別從小柴胡湯起源、作用機制及在具體皮膚病的應用等方面入手，對小柴胡湯進行綜述分析。

1 “膜原”的組織結構

《說文解字》中提出：“膜，肉間胲膜也。在皮里肉間，周于一體。故云：幕絡一體”。明代張景岳《類經》中提到：“膜，猶幕也。凡病理臟腑之間，其成片聯絡之筋膜，皆謂之膜，所以屏障血氣者也”，闡釋了膜原組織結構遍布于全身臟腑肌肉，將人體的組織器官聯成有機整體，其中，三焦膜系分布廣泛[2]。《醫學衷中參西錄》曰：“手少陽三焦經，其為上焦、中焦、下焦，其根起于腎中，腎系貫脊通髓，名為命門，由命門生出膜油，上生脅下兩大板油，為足少陽經之都會，又生出臍下膜油，中有細竅，通于膀胱，膀胱之后，大腸之前，膜中一大夾室，為下焦；從臍上至胸前鳩尾，環肋骨至腰脊，是為中焦；上生新下隔膜，由隔膜透過，上生心肺相連之系，為上焦。”由內膜透出筋骨之外，是生肥肉。肥肉內、廋肉外，一層網膜有紋理，為營衛外出之路，名曰腠理，乃三焦之表也。現代醫家更是將三焦膜系具體分為外通行與內通行膜系。外通行膜系主要為呼吸道、消化道、泌尿生殖道內的與外界相通的膜層，吸納營養排出廢物而內輸；內通行膜系則主要為血運通道內外及體腔內臟腑內外的膜層，疏布營養于全身并排出廢物而外輸，說明人體上下胸、腹、盆腔臟腑內外及肌肉骨間均可通過三焦膜系聯系上下，溝通內外[3]。陳蘭青[4]對三焦之名進行剖析，并發現三焦之名蘊含著陰陽一體本位、君相二火同氣等意義。楊紅星等[5]從解剖學、胚胎學等角度分析，認為三焦屬于人體進行發育時自然形成的三個體腔，即除了腹膜腔、胸腔等以外的腹盆腔部分和分布在其中的淋巴系統、神經系統、血管等組織，同時膜系的存在為三焦“水谷之道路”“元氣之別使”“決瀆之官”“內寄相火”的生理功能提供了物質基礎，是人體經絡“脈通道”之外重要的“氣火水膜通道”。

2 “三焦膜系”的生理功能

少陽經分別與人體的膽、三焦相絡屬。三焦是人體氣血津液出入通路。《素問·金匱真言論篇》載：“膽、胃、大腸、小腸、膀胱、三焦六府皆為陽”，指出三焦主要是人體的六腑之一。《靈樞·根結》曰：“太陽為開，陽明為闔，少陽為樞”[6]。明代張景岳在《景岳全書》中曾云：“少陽為樞，謂陽氣在表里之間，可出可入，如樞機也”。張元素言其“總領五臟六腑營衛經絡，內外左右上下之氣，其于灌體周身，和內調外，宣通上下，莫大于此”。《靈樞·營衛生會》根據人體的生理特點作為依據，將三焦劃分為上焦、中焦、下焦三部分，指出“上焦如霧，中焦如漚，下焦如瀆”。三焦膜系的生理功能體現在人體氣、津協調運行，氣行則津行，津停則氣阻，故三焦氣病與水濕常相互為害[7]。吳慧婷等[8]從“樞”的含義及少陽與經脈、營衛氣血津液、元氣臟腑等之間的關系闡述了“少陽為樞”的內涵：認為少陽以氣機之樞為本質，繼而對經脈、營衛、氣血津液、元氣、臟腑的運行輸布產生影響。因此，現代醫家通過總結《傷寒論》及調暢少陽樞機的代表方 ——?小柴胡湯治療各種病證的效果，得出“少陽為樞”的內涵在于：調節足少陽膽經氣機的平衡可有效促使三焦膜系功能的正常運行，并可治療病理因素為氣、水、火的相關性疾病[9]。

3 小柴胡湯在常見三焦膜系疾病中的應用

《傷寒論·辨少陽病脈證并治第九》提到：少陽之為病，口苦、咽干、目眩也，脈炫細，頭痛發熱者，屬少陽，少陽經循行過胸中及兩脅，少陽膽腑又與三焦相絡屬。故三焦循行部位易出現氣機出入不暢，臟腑氣機郁滯及津液代謝異常之疾病[10]。

3.1 小柴胡湯治療氣機出入不暢之疾病

人體氣血不足、衛外不固時，邪由表深入少陽，或是邪從厥陰外出少陽，均可出現氣機出入不暢、正邪相爭的情況。王韶康等[11]認為小柴胡湯治療之病機為“血弱氣盡，湊理開，邪氣因入，與正氣相搏，結于脅下”，故小柴胡湯可以調節三焦衛氣，而治療氣機出入不暢之疾病。蕁麻疹是皮膚科常見之氣機出入不暢之疾病，從慢性蕁麻疹一癥的發病形式與規律、病機過程等分析，慢性蕁麻疹的發生與少陽經的關系尤為密切。治療慢性蕁麻疹應當從少陽經立論，以具有和解少陽，透邪解表作用的小柴胡湯進行治療，方能收到較好的療效[12]。

張紅梅等[13]選取50例體溫在38～39.4 ℃的急性蕁麻疹患者，隨機分為兩組，對照組患者在抗組胺藥基礎上加左氧氟沙星治療，雙氯芬酸鈉栓劑酌情使用；治療組患者用小柴胡湯加減治療，結果顯示小柴胡湯可以和解少陽、宣通三焦，在控制急性蕁麻疹發熱上較抗生素相比可更快、更安全發揮療效，且不良反應少。孫曉輝[14]用小柴胡湯加減聯合左西替利嗪治療急性蕁麻疹，與左西替利嗪對照組相比，聯合治療的患者總有效率明顯高于對照組，且可以降低急性蕁麻疹患者炎癥反應水平及血液中Toll樣受體4（TLR4）、Toll樣受體2（TLR2）表達。

3.2 小柴胡湯治療氣機郁滯之疾病

肝膽互為表里。少陽經氣不利，肝失疏泄，肝氣郁結，木失調達，木郁土虛，肝膽、脾胃氣機升降失常，運化功能下降，可致一系列氣機郁滯之疾病。氣機郁滯之疾病常見有痤瘡、紅斑狼瘡、帶狀皰疹及帶狀皰疹后神經痛等。

3.2.1 小柴胡湯治療痤瘡

金玉等[15]用小柴胡湯加減治療青春期痤瘡，對照組患者使用米諾環素口服聯合過氧化苯甲酰軟膏外用，觀察組患者在對照組基礎上加用小柴胡湯，治療1個月后觀察組患者雙氫睪酮（DHT）水平顯著低于對照組（P＜ 0.05），性激素結合球蛋白（SHBG）明顯高于對照組（P＜ 0.05）；與治療前比較，觀察組患者治療后白介素-1（IL-1）、白介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、γ-干擾素（IFN-γ）、免疫球蛋白G（IgG）、免疫球蛋白M（IgM）、免疫球蛋白A（IgA）、補體C3、補體C4、基質金屬蛋白酶1（MMP-1）、基質金屬蛋白酶3（MMP-3）、基質金屬蛋白酶9（MMP-9）水平明顯降低（P＜ 0.05）；觀察組患者治療有效率顯著高于對照組,差異有統計學意義（P＜ 0.05），說明小柴胡湯具有抗炎，增強免疫力，調節內分泌功能，降低基質金屬蛋白酶水平等作用，提高青春期痤瘡的治療效果。李響等[16]用小柴胡湯加減治療肝郁脾虛證痤瘡患者，對照組患者給予丹參酮膠囊治療，兩組患者治療2周、4周后痤瘡綜合分級系統（GAGS）評分均低于治療前（P＜ 0.05），但兩組患者GAGS評分比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05）；治療組患者臨床有效率顯著高于對照組，說明小柴胡湯加減治療尋常痤瘡肝郁脾虛證臨床療效顯著。另有研究顯示，使用小柴胡湯治療痤瘡，主要適用于陰證與陽證都不明顯的非經典型痤瘡者，其皮損特點為色澤偏暗、無明顯油膩、無明顯囊腫、病因與精神因素相關，皮損隨月經周期而加重，臨床應用時可與柴胡疏肝散加減使用[17]。

3.2.2 小柴胡湯治療紅斑狼瘡

崔文穎[18]用小柴胡湯聯合潑尼松治療系統性紅斑狼瘡，經過2個月的治療，相比較單純使用潑尼松的對照組患者，治療組患者有效率顯著升高。馬新[19]將系統性紅斑狼瘡（SLE）患者隨機分為治療組與對照組，治療組患者用加味小柴胡湯聯合潑尼松、環磷酰胺治療，對照組患者給予潑尼松聯合環磷酰胺治療，經過2個月的治療后，治療組患者總有效率為90.00%，顯著高于對照組的65.00 %（P＜ 0.05）；治療后，治療組患者血清血沉（ESR）、C-反應蛋白（CRP）水平均明顯低于對照組，血清補體C3、C4水平均明顯高于對照組，且患者中醫證候積分均顯著低于對照組，治療組患者的不良反應總發生率明顯低于對照組，說明加味小柴胡湯聯合潑尼松、環磷酰胺治療SLE患者臨床療效顯著，有助于患者免疫功能的恢復，且安全性較好。王福祖等[20]在治療SLE患者時，治療組患者采用小柴胡湯和醋酸潑尼松片進行治療，對照組患者采用硫酸經氯奎片、醋酸潑尼松片和甲氨蝶呤片治療，發現采用小柴胡湯治療SLE患者可明顯改善其身體癥狀、血清指標，同時降低SLE的活動性指數，提升中醫的證候積分和治療效果，在治療中患者出現的不良反應也較少，值得在臨床上推廣應用。

3.2.3 小柴胡湯治療帶狀皰疹

在帶狀皰疹治療方面，孫瑩等[21]用小柴胡湯聯合針灸治療帶狀皰疹后神經痛，認為該病由肝膽火毒內蘊所致。徐浩剛等[22]觀察小柴胡湯結合牽正散治療帶狀皰疹后神經痛的有效性與安全性，發現小柴胡湯結合牽正散的治療組患者疼痛程度較使用加巴噴丁的對照組有所減輕，且無明顯不良反應。而管秀芬[23]認為，小柴胡湯可增強機體對抗病毒的能力，并通過對機體整體性調節，對病毒產生明顯拮抗作用。戢丹菊等[24]在動物實驗中觀察小柴胡湯合五苓散對帶狀皰疹后神經痛的影響，經過給藥后，大鼠血清、脊髓組織中白介素-2（IL-2）、TNF-α水平得到明顯改善（P＜ 0.05），并得出小柴胡湯合五苓散具有抗帶狀皰疹后神經痛作用，其機制可能與調節機體血清IL-2、TNF-α水平有關。

3.3 小柴胡湯治療津液代謝異常之疾病

三焦主水道，具有調節臟腑、運行津液的作用，又是代謝的通道，故為決瀆之官[25]。三焦為相火通道，為人身之氣道，功能屬火，故三焦兼具一身水火之特性，因此，津液內停與少陽相火相合而發為濕熱之證[26]。治療上常合用利水之劑，使樞機得暢，水道通利，水濕從小便排出，皮膚科常見之濕疹，即是水濕代謝異常的疾病[27]。林燕等[28]認為濕疹病情遷延難治，從患者皮損有較多滲出，苔白膩來看，有濕邪致病的特點，濕既可從外感受，也可由內而生，外可在肌表皮毛，內可壅五臟六腑。口干口苦，心煩、脘腹脹悶不適、納食少、脈弦等為少陽樞機不利之征，因少陽樞機不利，濕在中焦，困遏脾運而發病，故當疏解少陽，兼以利濕。選用小柴胡湯疏調少陽樞機，合用化濕行水的五苓散，使三焦通利，水液代謝正常而起效。

張新軍等[29]將96例女性外陰濕疹患者隨機分為治療組與對照組，治療組患者予小柴胡湯加減內服，對照組患者予以派瑞松軟膏外涂治療，2周后治療組患者有效率高于對照組；治療組患者的濕疹的評估濕疹面積和嚴重程度指數（EASI）評分、臨床癥狀和體征評分均低于對照組；患者滿意度高于對照組，無明顯不良反應，表明小柴胡湯化裁方治療濕蘊下焦型女性外陰濕疹安全有效。陳宏等[30]用小柴胡湯合用當歸芍藥散治療肝經郁熱、脾虛濕蘊證濕疹患者，通過小柴胡湯疏肝解郁，健脾利濕而取得較好效果。此外，有學者用小柴胡湯治療血小板減少癥，可升高白細胞，使皮膚瘀斑消退[31]。

4 小結與展望

三焦膜系具有協調臟腑，運行氣血，充養全身的作用。三焦膜系統包含人體各個臟腑功能，完成機體的能量代謝全過程的吐故納新、升降出入。對于三焦膜系氣機失常，氣機郁滯，津液代謝異常均可導致諸如蕁麻疹、帶狀皰疹、痤瘡、濕疹、白癜風等皮膚病。而小柴胡湯屬于少陽證的主方，能夠和解表里，健胃生津，將小柴胡湯用于治療伴發反應性、自身免疫性、感染性、反復發作不愈的慢性皮膚病中，療效顯著。故三焦膜系理論及小柴胡湯的運用值得皮膚科同仁進一步研習，以期有更多收獲。