COPD-OSAHS重疊綜合征患者自我管理水平影響因素調查分析

李佳聰 馬靈草

慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者與阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)具有某些相同特征，David Flenley首次將這兩種疾病同時或先后發生時稱為COPD-OSAHS“重疊綜合征”(OS)，其在40歲以上成人患病率約為0.5%~1%[1-2]。我國近幾年對OS研究顯示，約40%的OSAHS患者合并COPD，而Soler等利用多導睡眠監測(PSG)也報道，中、重度COPD患者OSAHS患病率超過65%[3-4]。此外，對OSAHS作為肺動脈高壓與肺源性心臟病重要因素研究，普遍支持OS多合并肺動脈高壓、炎癥反應等病癥，與單純COPD、OSA相比，不僅常伴夜間睡眠呼吸紊亂、焦慮或抑郁癥等，還顯著增加心血管事件及死亡風險[5]。由于人們對OSAHS認知度不足，致使OS診斷率低，超過80%高危風險群體未能得到及時診斷和治療[6]，OSAHS患者就醫延遲現象嚴重，對疾病、并發癥認知低，靶器官損傷與治療依從性較差[7]，因而積極普及相關知識，提升患者自我管理行為具有重要意義。查閱各大數據庫網站，無OS自我管理水平評定的特異性量表，影響臨床對OS患者自我管理與預后研究，鑒于此，本研究旨在探討影響OS患者自我管理水平因素，并依此制定對應干預措施，為醫護人員制定疾病干預對策提供理論依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年1—12月在本院呼吸科、ICU收治經睡眠中心全夜多導睡眠呼吸監測 (PSG)確診為OS的患者276例為研究對象，且均符合《阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南》中相關診斷標準[8]。其中男218例, 女58例；年齡24~69歲，平均47.19±10.73歲；收縮壓151.90±5.47 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）, 舒張壓 98.80±6.04 mmHg。納入條件：患者均表現為呼吸困難、胸悶、水腫、發紺等癥狀；在本院首次接受CT、彩超、PSG與動脈血氣分析等確診。排除條件：年齡>75歲和<20歲患者，合并嚴重心肝腎腦等重要器質性功能障礙，認知功能障礙或精神疾病史患者。

1.2 調查方法

采用自行設計的人口學特征和疾病相關資料調查問卷、OS知識問卷對納入患者開展調查[9-10]，內容包括性別、年齡、Epworth 嗜睡量表得分、家庭人均月收入、文化程度、不同壓力滴定技術、呼吸暫停低通氣指數(AHI)、合并癥、疾病感知、單純COPD或OSA肥胖患者篩查或健康教育培訓等。5名護理人員經統一培訓后，向術后出院患者闡述調查內容與目的，采取相關量表調查患者疾病自我管理水平，由研究對象獨立填寫，無法填寫者由研究人員提供口頭講解與幫助，調查時間25~30 min。本次調查發放276份問卷，收回有效問卷276份。

1.3 評價標準

（1）OS患者自我管理水平評估：選擇董萬里等[11]編制的自我管理水平問卷調查表，內容包括生活管理 (9條)、知識技能管理 (3條)、氧療管理 (6條)、心理管理 (3條) 共4個維度，21個條目，各條目采取Likert 5級評分法，“1~5分”分別表示“完全沒有”至“完全可以”，累積總評分21~105分，根據最終評分將自我管理水平分為良好（≥85分）、中等（63~84分）、一般（≤63分）3個等級。

（2）嗜睡評估：采用Epworth嗜睡量表(ESS)評估[12]患者日常生活狀態下主觀嗜睡狀況及8種情況下發生瞌睡可能性，累計總評分范圍0~24分，評分高低與嗜睡程度成正比，若ESS>10分，則表明過度思睡。

（3）AHI：采用多導睡眠監測(PSG)監測該項指標[13]，若夜間7 h睡眠中發生低通氣或呼吸暫停反復發作≥30次或AHI ≥5次/h，或并發日間頭暈乏力、嗜睡頭痛、精神行為異常等表征，夜間存在憋醒、打鼾等需進行該項指標測定，將測定結果劃分為AHI 5~15次/h為輕度，AHI 16~30次/h為中度，AHI＞30次/h為重度。

（4）疾病感知：采用疾病感知問卷 (IPQ-R)評估患者疾病感知現狀[14]，該問卷共含自我癥狀識別、病程、周期性、后果、個人控制、治療控制、疾病一致性及情感陳述、病因了解等共兩大部分9個維度等，其中反向條目反向計分，并依據評分結果分為正向、負向感知兩個方面。

1.4 統計學處理

采用SPSS 24.0統計學軟件, 計量資料采用“均數±標準差”表示，組間均數比較采用兩樣本t檢驗或多樣本比較的方差分析；多因素分析采用多元線性回歸分析（逐步法）。檢驗水準α=0.05 ，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 OS患者自我管理水平現狀

依據患者自我管理水平調查問卷統計結果顯示：276例OS患者自我管理水平總評分均分為65.79±6.40分，其中依據問卷評分劃分為良好8例，占2.90%；中等94例，占34.06%；一般174例，占63.04%，總體水平屬于中等偏下[3]。各維度評分由高到低分別為生活管理、知識技能管理、氧療管理、心理管理，見表1。

表1 OS患者自我管理水平各維度評分情況

2.2 影響OS患者自我管理水平的基本資料單因素分析

對OS患者自我管理水平的影響因素進行單因素分析，結果顯示，患者體質量指數、Epworth 嗜睡量表得分、家庭人均月收入、文化程度、不同壓力滴定技術、AHI、合并癥、疾病感知、單純COPD或OSA肥胖患者篩查或健康教育培訓差異具有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 影響OS患者自我管理水平的基本資料單因素分析

2.3 影響OS患者自我管理水平的多元線性回歸分析

將單因素分析中有統計學意義的變量作為自變量，將OS患者自我管理水平評分作為因變量進行多元線性回歸分析。多因素分析結果顯示，Epworth嗜睡量表得分、家庭人均月收入、體質量指數、不同壓力滴定技術、單純COPD或OSA肥胖患者篩查或健康教育培訓為影響OS患者自我管理水平獨立危險因素(P<0.05)，見表3。

表3 影響OS患者自我管理水平的多元線性回歸分析

3 討論

COPD -OSAHS 作為高發、頑固的呼吸系統疾病，其發病率和病死率呈現逐年增長的趨勢，往往出現全身多器官、多系統功能損害，肺功能下降、認知障礙，需要積極的藥物治療，配合實施氧療或無創通氣、控制體質量，開展系統并發癥及康復治療，非藥物康復治療對于患者的疾病康復、病情穩定及預后具有十分重要的意義。

影響OS患者自我管理水平因素具體分析 :

（1）Epworth 嗜睡量表得分：本次調查顯示，ESS評分作為評估衡量日間嗜睡度、OS病情嚴重程度重要指標，評分越低，患者日間嗜睡度越輕，OS病情越輕，自我管理水平越高（P<0.05），這與相關[15]研究結論相似。這是因為，日間嗜睡度高嚴重威脅患者日常生活（如駕駛）、工作及學習等，導致其喪失自主改善癥狀能力，自我管理能力對應降低。

（2）氧療依從性：該類疾患長期處于慢性缺氧狀態，缺氧會影響大腦的氧氣供應，海馬區對于缺血缺氧極為敏感， 缺氧容易導致海馬區血管收縮出現低灌注，最終導致認知障礙。

（3）體質量指數：由于我國睡眠醫學發展較晚，關于OS知識普及率低，導致患者多存在負性感知，消極看待疾病，加上OS屬于慢性呼吸疾病，就診前多伴神經、內分泌、循環等全身功能損傷，或打鼾年限≥5年，未治療下誘發嗜睡、疲乏、焦慮等對日常生活影響較大，造成疾病感知該部分條目得分偏高。本次調查指出，負性疾病感知是降低自我管理水平的獨立危險因素（P<0.05），分析其原因，采取溝通交流、教育、自我管理等干預，促使患者積極主動解決問題，提升效能，改善應對方式與遵醫行為依從性，而負性情緒多對飲食體質量調控、戒煙酒、體位療法存在阻礙作用，不利于患者認識健康生活、疾病恢復重要性，還會引發不良心理壓力、情緒甚至認知障礙。有數據顯示，超過58%的體型肥胖COPD患者未出現OSA臨床表征但存在OS，有文獻還證實體質量指數增加10%，OS發生風險擴大6倍，因而臨床遇到單純COPD或OSA患者，尤其是肥胖者，均應做好OS篩查[16]。這與本次調查結果體質量控制良好者其自我管理水平也更高（P<0.05）相符，原因可能是體質量過高，增加呼吸暫停可能性，降低依從性。謝江等[17]通過對體重指數(BMI)>32 OSA患者減肥治療顯示呼吸暫停次數減少，日間嗜睡癥狀減輕。

（4）不同壓力滴定技術：手工壓力滴定是在多導睡眠圖監測下根據患者睡眠時呼吸事件，采用手工調壓的方法將呼吸機壓力調至最適治療壓力，并根據后期治療情況進行壓力矯正，確定滴定最適治療壓力。手工壓力滴定可實時監測并及時發現和處理相關問題，通過健康教育和心理指導，消除患者焦慮恐懼心理，改善首夜壓力滴定經歷［18］，提高對無創通氣治療的依從性，保證治療效果。而自動滴定時呼吸機治療壓力的準確性較低，因缺乏實時監測和無法進行有效病情觀察及心理指導，患者首夜壓力滴定感受較差，影響其依從性。

（5）健康教育培訓：高血壓病情發生概率與OS呈正相關，且吸煙、酗酒等不健康生活習慣均為OS潛在危險因素。本研究發現，生活管理中部分接受OS健康教育培訓者自我管理水平明顯更高（P<0.05），這是因為該部分患者對早期就診、規范化療護、疾病知識普及了解更深刻，促進OS確診后合理運動、熱量控制、生活方式調整等，緩解OSAHS癥狀，提升自我管理能力與生活質量，并可盡早接受專業醫護人員對呼吸氣流阻塞、誘發糖代謝紊亂，規避高碳酸血癥或低氧血癥指導。

護理人員需依據嗜睡程度或ESS評分開展分級健康教育，加強重度嗜睡患者飲食平衡、作息規律、體質量、遵醫囑按時復查等調控，積極鼓勵患者提升自我管理水平。醫護人員采用健康教育與指導時，需根據不同收入水平制定不同健康教育計劃，對低收入患者盡早幫助樹立健康理念后，引發長期疾病療護重視，再開展相關知識宣教。條件允許下，逐一做好單純COPD或OSA患者，尤其是肥胖者的OS篩查，COPD患者可口服二甲雙胍或通過飲食、鍛煉干預調控體質量，提升患者自我管理水平，減少OS風險。

做好個體化干預基礎上聯合團隊交流護理，院內組織病友交流會，病友間交流優秀自我管理方法，專業護士及時答疑解惑，糾正不良認知，促使其盡快回歸社會；請專業人士，組織有興趣的患者學習太極拳，太極拳講究“內外兼修，氣與形合”， 習練者有意識地利用呼吸去推動形體，并通過其特有的動作，如正反扭轉、對拉拔長等，促進機體呼吸機能、心血管機能的提高，大腦供血供氧能力得到改善，最終提高患者的認知功能。