我國長期護理保險問題及對策研究狀況

孫悅 陶月仙

作者單位: 311121 浙江省杭州市,杭州師范大學醫學部

人口老齡化程度加劇已經成為一種全球化的現象。據測算，截至2018年底，我國65歲以上的人口超過1.58億，占總人口的11.9%[1]。預計到2050年，我國60歲以上人口將增至4.8億人，其中80歲以上老年人將超過1億[2]。我國人口老齡化不僅體現在數量上，更體現在老齡人口的結構上。全國老齡委發布的《第四次中國城鄉老年人生活狀況抽樣調查成果》顯示，中國部分或全部失能老人的數量飛速增長，達4063萬人，占老年人口總數的18.3%[3]；人口快速老齡化和醫療技術的發展使得心血管疾病、惡性腫瘤等慢性疾病變成影響晚年生活質量和失能老人增加的主要原因；與此同時，家庭的日益小型化、女性就業結構職業化和護理費用逐年上漲也導致子女負擔加重，最終導致建立長期護理保險制度的需求明顯上升以分散未來社會風險[4]。長期護理保險制度的出臺，將為老齡化社會提供更完善的公共保障。隨著長期護理保險制度的試點，關于其運行模式、籌資機制、參與意愿、護理服務等方面學者都進行了許多研究，在不斷探索中推進了長期護理保險制度的發展，但實施效果有待商榷。本文針對試點地區長期護理保險制度的護理服務實踐問題進行綜述，力圖為長期護理保險制度的有效實施提供有益參考。

1 我國長期護理保險制度的發展歷程

長期護理保險又稱為社?！暗诹U”，它是指因為年老、意外傷殘或疾病等導致身體上的某些功能全部或部分喪失而失去了日常生活自理能力，需要接受他人的長期護理服務或者提供護理費用的保險[5]。

21世紀初，我國長期護理保險還處在萌芽階段，商業性的長期護理保險開始出現。對比國外長期護理保險的發展進程，盡管我國的商業護理保險起步較晚，但隨著我國經濟的飛速發展和老齡人口的健康問題逐漸得到政府的重視，社會性的長期護理保險已經快速發展起來了。2016年6月，人力資源和社會保障部印發《人力資源社會保障部辦公廳關于開展長期護理保險制度試點的指導意見》，提出了開展長期護理保險制度試點工作的原則性要求，并明確規定了河北省承德市等15個城市作為試點城市開展長期護理保險試點，這標志著國家層面推進全民護理保險制度建設與發展的啟動。2020年9月，國家醫保局會同財政部印發的《關于擴大長期護理保險制度試點的指導意見》（下稱《意見》）公布，長期護理保險制度試點城市名單中新增北京市石景山區等14個試點城市和地區，將試點范圍擴充為49個城市。相較2016年發布的文件，除了試點范圍擴大，《意見》更提出了新的目標，通過兩年左右的時間，進一步探索和完善長期護理保險運行機制，爭取在“十四五”期間基本形成適應經濟發展水平和老齡化發展缺失的長期護理保險制度政策框架，從而有效緩解人口老齡化對我國社會經濟發展產生的沖擊與影響。相關數據表明，長期護理保險制度在此前試點推行的過程中，已經給許多家庭帶來了實惠[6]，但各地在分級標準和服務內容等方面還未形成統一的制度框架，需要進一步完善。

2 長期護理保險服務的發展瓶頸

2.1 長期護理等級劃分缺乏統一制度

我國目前關于長期護理保險的相關法律主要針對的是商業保險模式，缺乏社會保險模式下的相關法規，在護理服務涵蓋對象、失能等級評估評級、護理服務頻率和時間等方面存在漏洞和空白，缺乏普遍化、個性化和具有時效性的彈性機制。德國、韓國、日本等國都對護理等級有一些明確的規范（見表1）。德國長期護理保險使用 ADLs 和 IADLs 為工具對被評估者進行測試，根據其所需的護理程度將長期護理等級分為三級，針對每一級別的老人制定了相應的護理標準[7]。日本主要從日?；顒印⑦\動與平衡、人際交流與行為問題等7個維度進行評價，換算出介護認定時間，以此確定護理等級，包括2個要支援服務的等級和5個要介護服務的等級，針對不同級別的照護對象提供詳細的護理服務內容[8-9]。韓國的護理等級是以身體功能、認知功能和肢體活動等5個領域的綜合認定分數為標準分為5個等級[10]。上海、青島、長春、南通作為我國第一批試點城市，這四個城市的長期護理保險分級標準已經相對完善，但仍然存在一定的問題。上海市的分級標準劃分明確，評估工具具有自主創新性，但在自理能力維度缺乏細化的標準[11]。青島市的評估領域較為全面，但只有評估等級為三、四、五級的失能老年人可以申請相應的護理服務，導致一部分有潛在失能隱患的老年人無法第一時間獲得相應的護理服務[12]。長春市和南通市在評估工具方面比較守舊單一，缺乏規范化、多元化的分級標準[13]。尚未統一的分級劃分依據、評估工具、護理服務標準等問題，會引發實物給付的模糊和爭議，繼而引起后續失能老人對服務效果評價的不準確。

表1 德國、韓國、日本的護理分級標準

2.2 長期護理服務項目規范化程度不夠

老年人護理需求與服務形式之間一直是供不應求的關系。今年9月國家醫保局、財政部關于擴大長期護理保險制度試點的《意見》提出，要“從職工基本醫療保險參保人群起步，重點解決重度失能人員基本護理保障需求。有條件的地方可隨試點深入，逐步擴大參保對象范圍，調整保障范圍”，明確了護理對象和護理范圍，但對服務內容未進行明確界定，使得各試點制度功能定位不統一。王群等[14]指出大部分的試點城市只是簡單地列出服務項目，沒有提出相應的服務標準；相比較而言，廣州和上海的服務內容陳述的最全面，提出了服務的時間、頻次和操作要求。南通市開展長期護理保險較晚，在市場化進程和經驗方面都有所欠缺，護理服務供給總量和結構與青島市相比存在一定的差距[15]。在石景山長期護理保險試點方案中，并未對具體護理項目做出詳細說明，護理服務的隨意性大，容易造成服務差異化[16]。制定規范的、相對統一的長期護理項目內容，有利于推動護理服務行業的可持續發展。有研究表明，大部分的病癥是不一定要在醫院治療的，只有1/10的疾病需要去大醫院才能診治[17]。所以如果能夠充分發揮居家養老的預防性護理功能和基本照護功能，對于醫院和個人會實現雙贏的局面。國際經驗也表明，預防性照護、康復護理和心理護理項目是發達國家長期護理服務項目的重要組成部分[18]。盧婷研究指出[19]，重慶等地僅提供基本生活照料，而康復訓練、健康保健、營養指導等服務項目長期缺失。這種單一服務內容有悖于當下所倡導的積極老齡化和健康老齡化理念。

2.3 服務供給主體缺乏

養老護理機構和醫療護理機構是長期護理服務的基石，如果沒有這些機構提供基礎硬件設施或者遠遠供不應求，那么作為實物給付方式的護理服務將無法滿足。據統計，我國目前約有9%的老年人需要長期照護，那么預計到2050年全國將有0.4億以上的老年人需要長期照護[20]。截至 2019 年底，全國共有注冊登記的養老機構 3.4 萬個，比去年增長 19.9%[21]。雖然我國的養老產業一直都在發展，但目前專門為老年人提供服務的設施嚴重不足，養老機構的床位缺口還很大。依據國外經驗，民營機構的參與是養老服務產業的一大特色。美國的非營利性的社區老年服務組織早在20世紀末就達到了150多萬個，政府大力培育這類組織來承擔居家老人的生活照料和醫療保健等方面的社會事務[22]。不同于經濟體高度發達的歐洲國家，中國社會缺乏非營利性的社會第三方組織，除了政策支持力度不夠，民辦養老機構發展“步履維艱”的原因外，我國大部分民營機構的服務能力還沒有達到《社會養老服務體系建設規劃》所提出的“機構養老服務要為入住老人提供生活照料、康復護理、緊急救援等多項服務”的要求；中小型規模的機構在硬件設施簡陋；對于老人采用統一的服務內容與時間，未考慮到個體差異；監督和質量評估體系不完善等[23-25]。這些現狀意味著我國的民營養老護理機構的發展之路任重而道遠。

結合我國“十四五規劃”的要求和國外養老服務經驗，為避免機構化使老年人喪失自主性，強調就地老化原則，鼓勵形成居家社區機構相融合、醫養康養相結合的養老服務體系。有研究表明，社區養老老年人生存質量顯著優于機構養老老年人，可能與老年人遠離熟悉的生活環境有關[26]。但趙楠等[27]的研究認為，機構養老老人在生活活力與生活質量方面優于居家養老老人，考慮與機構內的活動項目更豐富有關[28]。由此可以看出，機構養老和社區養老各有利弊。社區養老的本質是給居家養老和機構養老一個結合過渡的平臺，更能滿足老年人的實際需求，所以政府也應該重視社區養老建設。

2.4 養老護理人力資源問題

根據鄧靖等[29]的數據，在護理員群體中，初中以下文化的占83.8%；41~50歲的占44.2%；從事年限為1~3年的占27.6%，因此養老護理人員存在年齡偏大、文化程度低的情況。護理人員是長護險實物給付的載體，調查表明，只有一小部分人享受到了長期護理保險所提供的待遇，大部分護理機構都存在護理人員十分緊缺的問題，目前長期護理保險機構的護理人員流動率為45%~75%，普遍高于醫院[30]。失能老人的居住地點比較分散，護理時間較為隨機，既要滿足失能老人關于醫療護理方面的需求，也要滿足老人的生活照顧需求，所以對于護理人員的要求相對較高。有研究表明，年齡越小，尤其是無子女的護士，她們更容易出現職業倦怠感，不僅會出現負性態度和行為，還會影響護理質量[31-32]。與護士相同，養老護理員也存在較強的離職意愿[33-34]，且與職業倦怠呈正相關。所以隨著養老市場的不斷擴大，作為養老護理主力軍的年輕護士應該受到更多的專業培訓和支持，避免人才的流失。

3 長期護理保險制度下提高護理服務質量的發展對策

3.1 規范長期護理服務內容

總結國內外經驗，我國的長期護理保險制度必將是漸進性發展的。在服務內容方面，要充分考慮護理對象的需求，適度擴大長期護理保險的服務內容，關注到失能老人在情感上、精神上、心理上的需求。在“互聯網+”的時代，充分利用微信等網絡平臺可提高照護者的護理能力[35]，有條件的地區可通過智能機器人、遠程監控與通話技術等科技優勢提高老人的活動安全性和滿足其社交聯絡的需要[38]。在服務等級劃分方面，除了根據照護時間和功能狀態劃分之外，還應將服務內容歸入服務分級管理，精準劃分服務對象，建立符合我國現實情況的一體化分級管理服務鏈。此外，還需強化護理功能定位，厘清與醫療保險的界線，以免之后會加重基金纏繞，增加支出赤字的風險。除了國家應制定出全國統一的規章制度和標準外，商業保險公司也應該從自身出發，不斷創新和完善護理保險產品的設計與服務，更好地滿足參保老人的各項需求。

3.2 優化養老護理人員的培養機制

在完善老年護理服務體系的過程中，提高長期護理人員的照護能力是關鍵。首先，政府部門可以設定一系列有吸引力的職業發展規劃，鼓勵機構和中高等院校開展合作，建立職高、大專、本科各層面的養老護理人員以及養老管理人員的培養體系，開展老年護理志愿培訓課程，引導營養學和心理學等專業的人才進入護理行業，同時發展專業護理人員和非正式護理人員，形成科學的培養體系，以滿足不同需求的長期護理。其次，改善護理人員的工作環境等軟硬件設施是降低職業倦怠感、提升長期護理服務質量的重要條件[37-38]，建議相關機構合理配置食堂、康復室、醫務室等功能室。最后，應加快形成合理的薪酬體系，規范持證上崗，穩定和壯大長期護理人員的隊伍，減少人才的流失。

3.3 完善長期護理保險的頂層設計

目前，我國長期護理保險制度只有試點文件，法律文件還未正式出臺。在長期護理保險發展初期，商業保險的運營模式由于高昂的保費滲透力不足，社會保險的運營模式更能夠被大眾所接受。建議政府采用社會性保險為主，商業性保險為輔，公私合作的方式為經濟困難的高齡失能老人建立護理津貼制度，按照失能程度提供個性化的補貼，并且能夠根據老人病情動態、政府的財政能力、社會的經濟基礎等變化實施動態管理機制，不斷調整津貼水平。政府在做好頂層設計的同時應加大長期護理保險政策的宣傳力度，提高人們對失能風險的認識，普及護理保險知識，利用其公信力減少居民對長期護理保險制度的抵觸情緒，提高民眾參保率并逐步調整發展戰略，最后能夠普惠人民，形成良性循環。

3.4 建立“居家社區機構三位一體”養老服務體系

積極構建以居家為基礎、社區為依托、機構為補充、醫養相結合的養老服務體系是我國養老體系建設規劃的要求。居家養老離不開社區養老，社區養老的根本目的是服務于居家養老，它為居家養老提供必要的依托和輔助；而機構養老是居家養老的支撐，它應該是在居家服務和社區服務無法實現老人的基本需求時提供的特殊服務補充。養老服務應該根據老年人的健康狀況和需求尋求個性化的醫療護理資源，實現資源的合理配置與利用[39]。首先，社區養老服務除了滿足基本的生活照護之外，還應該滿足老年人運動和娛樂的需求，鼓勵他們進行自我護理和管理，形成自助、互助和公助相結合的社區養老環境；其次，政府可以制定合理的優惠政策，放寬民營機構的準入標準，委托或鼓勵有資質的民間機構來豐富老年護理服務體系，也要因地制宜，建設不同等級的養老機構，實現均衡發展；再次，要積極引入監管機制，建議采用隨機抽查和定期檢查相結合的方式加強對護理行為、護理服務效果和護理費用使用的監管，發現問題及時調整；最后，各部門之間要建設互聯互通的信息網絡，用更加智能化的醫療設備方便對老人的心跳、血壓等進行實時記錄，并在網絡平臺上為每位失能老人建立電子檔案，實現各個養老機構、醫院和社區間的信息共享，增強患者看病延續性以及促進護理資源的合理配置。