慢性心力衰竭患者居家容量管理家庭賦權結合云隨訪效果研究

張曉艷 宋志紅 許蕓

慢性心力衰竭是各種心臟疾病的嚴重表現或晚期階段。根據《中國心血管病報告2018》數據顯示：中國心力衰竭患者達450萬，其住院病死率為4.1%；出院后前3個月病死率和再入院率分別達到15%和30%；預計在未來20年內，心力衰竭的患病率將增加25%[1]。心力衰竭不僅降低患者生活質量，而且給家庭和社會帶來極大的經濟負擔。

心力衰竭患者的管理不僅需要醫生制訂合理的治療方案，同時也需要護士、營養師、物理治療師等專業技術人員的共同參與，特別是患者出院后，保證居家照顧的有效性尤為重要。患者的居家護理中，最容易導致患者再住院率增加的原因之一就是容量管理不當，患者及家屬不了解容量管理的相關知識，不知曉維持體重恒定的重要性，甚至自行停用利尿劑等行為均可造成患者容量負荷過重而再住院。家庭賦權是對家庭主要照顧者賦予部分干預權利，鼓勵家庭成員共同參與患者的治療、護理過程，為患者提供良好的個性化護理的方式之一[2]。我科從2018年以來在智慧病房建設中引入了“云隨訪”平臺，為患者出院后延續性護理提供了良好的技術支持，因此，家庭賦權結合云隨訪就成為解決慢性心力衰竭患者居家容量管理的重要方法。本研究對慢性心力衰竭患者在常規護理基礎上增加家庭賦權及出院后云隨訪，旨在通過運用新型隨訪工具結合家庭支持探索出適用于臨床的慢性心力衰竭患者管理新方法 。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2018年3月—2020年10月我院收治的90例慢性心力衰竭患者為研究對象， 所有患者的臨床診斷均符合慢性心力衰竭相關標準，且自愿加入本次研究并簽署知情同意書；同時排除文盲，合并精神疾病者，合并嚴重肝、腎功能障礙者，血流動力學不穩定者。按照組間基本特征匹配的原則分為對照組和觀察組，每組45例。觀察組男25例，女20例；年齡52~78歲，平均64.27±7.12歲；心功能分級：Ⅲ級23例，Ⅳ級22例；對照組男26例，女19例；年齡54~77歲，平均64.18±6.87歲；心功能分級：Ⅲ級24例，Ⅳ級21例。兩組患者基本資料比較差異無統計學意義（P>0.05） 。

1.2 干預方法

對照組給予常規護理，即健康宣教、飲食、活動指導等。觀察組在對照組基礎上增加家庭賦權和出院后云隨訪，具體方法如下：①由心血管專科護士運用主要照顧者賦權能力量表（Main Caregivers’Empowerment Measurement，MCEM） 對患者家屬進行評估，了解患者主要照顧者的照顧能力，并經其同意，簽署參與同意書[3]。②使用問卷星了解患者及主要照顧者對心力衰竭的認識，容量管理工具的使用情況及是否能夠準確地進行出入量的觀察和記錄，確定患者存在的問題。③制定護理措施：為患者提供健康教育，鼓勵主要照顧者參與患者的護理，提高主要照顧者對心力衰竭的認知，通過出院后云隨訪與患者主要照顧者建立良好的關系，并為其提供持續的信息支持[4]。云隨訪時間安排為出院后前3周每周1次，之后每月1次。

1.3 觀察指標

（1）服藥依從性：采用1~4分四級評分法對兩組患者干預前后的服藥依從性、出入量記錄的準確性、測量工具使用正確性進行評估，服藥依從性及測量工具使用正確性、出入量記錄準確性與評估分數呈正相關。

（2）生活質量：參考生活質量調查簡表（SF-36）并結合患者個人情況擬定生活質量調查表進行評估，包含生理、心理、社會及總體健康4個維度，生活質量評分與患者的生活質量呈正相關。

（3）護理滿意度：采用我院客服中心統一的護理滿意度調查表進行評估，評估內容包括護理方法、服務態度等，評估結果包括滿意、一般與不滿意，護理滿意度=滿意率和一般率之和。

1.4 統計學分析

采用SPSS 19.0統計學軟件對數據進行分析，計量資料以“均數±標準差”表示，組間均數比較采用t檢驗；計數資料計算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05，P<0.05表示差異無統計學意義。

2 結果

2.1 兩組干預前后容量管理措施依從性比較

干預前,兩組患者服藥依從性、容量管理工具使用的正確性、出入量記錄的準確性評分比較差異無統計學意義（P>0.05）;干預后，兩組上述各項指標評分均有所升高，且觀察組各項評分均高于對照組，組間比較差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組干預前后容量管理措施依從性比較（分）

2.2 兩組干預前后生活質量評分比較

干預前兩組患者生活質量各項評分比較差異無統計學意義（P>0.05），干預后，兩組各項生活質量評分均上升， 觀察組評分高于對照組，組間比較差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者護理滿意度比較

觀察組護理滿意度高于對照組 ，組間比較差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組護理滿意度比較

3 討論

慢性心力衰竭是全球面臨的臨床和公共衛生問題，也給患者家庭和社會帶來很大的負擔[5]。慢性心力衰竭患者人群特點以老年患者為主，生活自理能力差、對疾病的認知不足，沒有固定的人員對患者進行家庭照顧等,使得患者服藥依從性低，漏服藥現象時常出現，特別是利尿劑的停服直接導致患者心臟負荷加重[6-8]。本研究顯示：觀察組服藥依從性、容量管理工具的應用及出入量的記錄的正確性三方面評分均高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組患者在生理、心理、社會及總體健康評分都優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），主要原因是觀察組患者容量控制良好，舒適感增加，活動耐力提高，護理問題能夠得到及時的解決，患者安全感增加，總體生活質量也得到提高。在患者滿意度方面，觀察組明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），家庭賦權結合云隨訪使患者的居家管理更加科學化、精細化。賦權及隨訪的過程中護士與患者及家屬之間反復溝通，加深了護患之間的相互了解，增強了患者對護士的信任。另一方面，參與家庭賦權的護士均為經過粵港聯合培養的專科護士或國家級心臟中心培養的專科護士，專科護理知識豐富，綜合素質較強，特別是處理復雜護理問題時的能力比較突出，能夠幫助患者解決實際問題，使患者得到良好的就醫體驗，對于護理滿意度的提升也有明顯的作用。

通過研究可以看出家庭賦權結合云隨訪在慢性心力衰竭患者延續性護理中起到了積極的作用。但在實施的過程中應注意護理人員應具有良好的溝通能力[9]，并在患者住院期間完成患者及主要照顧者的評估，并給予個性化的護理措施，如指導患者認識干體重、水潴留的癥狀和體征、正確測量和觀察體重、出入量的方法等。指導主要照顧者參與護理活動，為患者出院后的云隨訪打好基礎。另一方面，家庭賦權的實施需要主要照顧者能夠持續關注患者的情況，并及時幫助患者改進自我管理中的缺陷[10]，目前，患者家庭的現狀是老年患者子女工作忙，無法連續性地照顧患者，照顧責任落在雇傭者身上，家庭雇傭者的文化程度，責任心及雇傭者的流動性等都會影響到患者的居家護理結局[11-13]。因此，在選擇主要照顧者進行賦權時應與家屬成員進行充分的溝通，并爭取到能夠持續照顧患者的合適人選將有助于患者延續性護理。

云隨訪是現代醫學模式結合新興科技的成果，隨著患者對醫療服務品質要求的不斷提高，患者及家屬對于出院后延續性護理的需求也不斷增加，對于慢性心力衰竭患者來說，云隨訪能夠讓患者在居家護理過程中的不當行為得到及時的糾正。慢性心力衰竭患者的云隨訪中首先應由專科護士制定好隨訪流程，在實施中，護士首先要了解患者出院時的一般狀況，包括癥狀、體征、實驗室檢查、出院帶藥等，并且通過醫院網絡查看是否有近期新的檢查和化驗結果，特別是NT-pro BNP的趨勢、電解質的情況等，然后再與患者或賦權者通過云隨訪進行溝通，了解患者居家容量管理狀況，如體重變化、出入量的平衡情況、是否出現水腫、有無相應癥狀等并記錄患者的具體數據，幫助患者分析存在的問題，給予相應的指導。由于慢性心力衰竭的病因復雜，患者合并其它疾病的情況比較多，因此，在隨訪人員的選擇中需選擇有豐富臨床專科工作經驗的護士來完成，護士應能夠識別出患者需及時就醫或調整藥物劑量的情況，避免患者發生容量管理不當導致的急性心力衰竭的發生。

綜上所述，在國家提倡醫院-社區-家庭三位一體的慢病管理模式及賦權教育方式的前提下，家庭賦權與云隨訪的結合為慢性心力衰竭患者居家容量管理提供了切實可行的方法，同時，這一方法也可以推廣到其他疾病的延續性護理中，具有可復制性[14-15]。隨著科技的發展，人工智能及移動護理平臺的不斷進步，家庭賦權與其它移動護理平臺的結合都有望成為未來延續性護理的方式，護理人員需不斷提高自身專業素養，為患者提供更加優質的護理服務。