呼吸機吸氣屏氣鍵聯合氣囊充放氣對機械通氣氣管插管患者氣囊滯留物的清除效果

田忠敏 甘艷

機械通氣已經成為危重癥患者一項重要的救治技術，由此而建立人工氣道使患者會厭處于半開放狀態，聲門暴露在外，吞咽功能受到抑制，患者自身無法將口咽分泌物排出體外，尤其是鎮靜或意識障礙的患者，導致口咽部分泌物或胃腸道反流物滯留于聲門下氣囊上方，口咽部胃腸道有大量定植細菌，翻身、咳嗽、氣囊壓力一過性降低時，細菌會順著氣道壁進入下呼吸道，引起肺部感染，增加呼吸機相關性肺炎（VAP）的發生概率[1-2]。有報道顯示，VAP患者病死率約為24%~54%[3]。而吸痰不能將氣囊上方的滯留物完全吸除[4-5]，本研究選擇氣管插管患者進行臨床實驗研究，觀察呼吸機吸氣屏氣鍵聯合氣囊充氣清除氣囊上滯留物的效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018年1月—2019年6月本院收治的156例氣管插管患者為研究對象，納入條件：患者均為需經口行氣管插管者，機械通氣時間≥48 h；APACHE-II評分≥15分；氧合指數（PaO2/FiO2）≤26.7 kPa；患者及家屬對本研究知情并積極配合相關檢查并簽署知情同意書。排除條件：進RICU之前已經存在肺部感染；急性呼吸窘迫綜合征患者或呼氣末正壓≥10 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）且吸入氧濃度≥80%；血流動力學不穩定；嚴重肺大泡；依從性差或精神異常。按組間基本特征匹配原則分為觀察組和對照組，每組78例。觀察組男41例，女37例；年齡44~70歲，平均58.33±6.57歲；氣管插管時間51 h~3 d，平均1.75±1.14 d；機械通氣原因：呼吸衰竭52例，全麻手術9例，心肺復蘇術后8例，多器官衰竭6例，腦出血3例。對照組男40例，女38例；年齡42~69歲，平均56.84±7.06歲；氣管插管時間53 h~3 d，平均1.73±1.28 d；機械通氣原因：呼吸衰竭創傷49例，全麻手術11例，心肺復蘇術后9例，休克7例，腦出血2例。兩組患者性別、年齡及機械通氣原因比較差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2 干預方法

兩組均對患者經鼻腸管行營養支持、定期監測氣囊壓力、口腔護理，以及手衛生等。兩組患者均使用儀器為德國西門子邁柯唯MAQUET與德爾格DRAGER XL呼吸機。

1.2.1 對照組 給予簡易呼吸氣囊聯合人工清除氣囊上滯留物，操作步驟：常規清除患者氣道、口鼻腔內分泌物，呼吸囊連接氧氣瓶（流量10 L/min），連接患者氣管插管，患者達到肺部氣體充盈最大化（吸氣末呼氣初）時，快速擠壓呼吸囊的同時將氣囊放氣，觀察肺部氣體情況，氣體即將排完時為氣囊充氣，應用集痰器收集沖擊到口咽部氣囊上分泌物，并重新調整氣囊壓力，直到完全清除氣囊滯留物。注意在行此操作時密切觀察患者生命體征，上述操作可重復1~2次。

1.2.2 觀察組 給予呼吸機吸氣屏氣鍵聯合氣囊充氣清除氣囊上滯留物，操作步驟：常規清除患者氣道、口鼻腔內分泌物，設置容量通氣模式，潮氣量參數10 ml/kg，設置壓力通氣模式，壓力<35 cmH2O，根據患者實際體重調節參數，上述2種模式調節呼氣末正壓（PEEP）5 cmH2O。此時開啟純氧功能，待呼吸機容量或壓力波形上升到預設值時，按下吸氣暫停按鍵，此時波形在高位段上顯示為一條水平線，2 s后進入下一個呼吸周期，同時在2 s內使用注射器完成氣囊充放氣。應用集痰器收集沖擊到口咽部氣囊上分泌物，使用氣囊壓力表將氣囊壓力調整到安全范圍。

1.3 觀察指標

操作前后生命體征情況：應用飛利浦MP60監護儀監測兩組患者相關操作前后心率、呼吸、脈搏、血氧飽和度、收縮壓、舒張壓的變化。操作時兩組患者72 h清除分泌物含量及嗆咳情況（于操作結束后1 min內發生）。比較兩組患者VAP發生情況，VAP診斷標準[6]：①經X線檢查可見胸部新發或進展性浸潤陰影，肺實變體征和/或可聞及濕啰音。②患者體溫36~38℃；患者氣管、支氣管內出現膿性分泌物；外周血白細胞總數在4×109/L ~10×109之間；體溫>37.5 ℃，上述3項情況滿足2項即可考慮VAP。排除病癥：肺水腫、急性呼吸窘迫綜合征、肺結核、肺栓塞等。

1.4 統計學處理

采用SPSS 20.0統計學軟件，計量資料以“均數±標準差”表示，組間均數比較采用t檢驗；計數資料率的比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 操作前后兩組患者生命體征情況比較

經清除氣囊滯留物，觀察組各項指標除血壓外優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 操作前后兩組患者清除分泌物及嗆咳情況

經清除氣囊滯留物，兩組患者的72 h清除分泌物總量較之前均有所提升，嗆咳情況較之前均有減少，觀察組的兩種情況均優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

表2 操作前后兩組患者72 h清除分泌物總量及嗆咳情況比較

2.3 兩組患者VAP發生情況比較

經清除氣囊滯留物，觀察組VAP發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組患者VAP發生情況比較

3 討論

細菌沿機械通氣設備的氣管導管內外壁進入下呼吸道，機械通氣患者大多免疫功能下降，防御功能差，當患者出現聲門下分泌物沿氣管導管氣囊滲漏及誤吸口咽部細菌等情況，極易出現VAP[7]。研究[8-9]表明，VAP感染致病菌種類與機械通氣時間相關、吸入細菌數量及細菌毒力等有關，革蘭陰性桿菌是RICU中導致VAP的主要病原菌，且具有較強的耐藥性，隨著機械通氣時間逐漸增加，患者下氣道分泌物培養與生物被膜內病原菌培養病原菌趨于一致，提示氣管導管壁生物被膜的形成是VAP發病機制的重要因素，且多數情況下將導致難治性感染[10-13]。

呼吸機吸氣屏氣鍵聯合氣囊充氣應用氣流沖擊法由于無需斷開呼吸機，保證了對患者的不間斷供氧，在呼氣末支持呼氣末正壓，保證了肺泡張力，增加氧氣彌散，相比對照組患者應用的簡易呼吸囊而言，可更高效地保證呼吸囊通氣頻率與患者呼吸相同步，不會導致人機不協調的情況出現，減少或避免因患者咳嗽、嗆咳以致反流誤吸及胸腔內壓力帶動氣囊壓力變化[14-15]。通過氣流沖擊法清除氣管插管患者氣囊上滯留物，改善患者機械通氣期間的生命體征，促進治療及預后，降低VAP感染概率，相比呼吸囊聯合人工清除滯留物，呼吸機吸氣屏氣鍵聯合氣囊充放氣清楚滯留物操作過程具有更高的安全性，對患者生命體征影響更小，且操作時間更短，便于患者接受，避免出現無法耐受的情況[16]。結果顯示，兩種操作方法對清除機械通氣患者氣囊滯留物均具有較明顯的效果，兩組患者的生命體征相關指標均有改善，觀察組患者的心率、呼吸及血氧飽和度等生命體征各項指標除血壓外優于對照組（P<0.05）； 兩組患者在72 h的清除分泌物總量較前均有所提升，嗆咳情況較前均有減少，觀察組的變化情況明顯優于對照組（P<0.05）；觀察組的VAP發生率明顯低于對照組（P<0.05）。

綜上所述，呼吸機吸氣屏氣鍵聯合氣囊充放氣可有效清除機械通氣患者的氣管插管氣囊滯留物，同時有效改善患者的生命體征，提高清除分泌物含量，降低操作期間的嗆咳次數，顯著降低患者感染VAP的概率，利于患者恢復。