漸進式上肢功能鍛煉在AECOPD有創機械通氣患者中的應用

陳達奇 金曉亮 沈英 錢佳樂 張蓓蕾

慢性阻塞性肺疾病（ COPD）是一種不完全可逆的氣流受限進行性發展的慢性疾病，急性加重期的主要臨床特征為低氧和二氧化碳潴留，10%~68%的AECOPD患者需機械通氣治療[1-2]。在機械通氣期間，持續臥床和制動的狀態會導致患者肌肉萎縮甚至病情惡化，而進行早期肺康復可顯著提高患者的肌力、耐力，改善預后[3-5]。在國內ICU護理過程中，重癥機械通氣患者早期活動的執行率與預期還有一定差距，對患者上肢功能鍛煉可縮短機械通氣時間、提高脫機成功率鮮有報道，康復研究的臨床數據也較少。文獻表明[6-7]，從 ICU 出院 1 年后的機械通氣患者，日常活動能力和呼吸功能仍會出現不同程度的下降，增加了患者的死亡風險。為了促進機械通氣患者盡早康復，提高其生存率和生存質量，本研究對AECOPD有創機械通氣患者實施漸進式上肢功能鍛煉。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018年12月—2019年11月在我院RICU接受有創機械通氣的AECOPD患者54例為研究對象，納入條件：符合GOLD指南AECOPD的診斷標準[8]；正在進行有創機械通氣且預期機械通氣時間≥24 h；神志清楚，能配合指導或RASS評分為0~-1分；血流動力學穩定EF≥40%[9]；簽署知情同意書，自愿參加本研究并能配合完成后續功能鍛煉者；居住地為蘇州市。排除條件：上肢缺陷、有活動性出血或骨折未固定者；心肺復蘇術后；重大臟器功能衰竭、惡性心律失常者；顱腦疾病；迅速進展性神經肌肉疾病；神經系統疾病及精神疾病，存在認知、精神、心理障礙，不能配合完成指令者。按照組間基本特征匹配的原則分為對照組和觀察組，各27例。對照組男18例，女9例；年齡63.81±12.45歲。觀察組男17例，女10例；年齡63.70±9.33歲。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 護理方法

對照組按RICU護理常規實施治療與護理，包括嚴密監測病情變化、氣道管理、體位管理等；給予肌肉按摩，實施被動及主動的四肢關節活動，如屈伸、外展內收、旋轉以及內外翻等，2~3次/d，以20 min/次為宜[10]。觀察組在對照組的基礎上根據患者個體情況制訂早期漸進式上肢功能鍛煉方案。具體實施如下：

1.2.1 上肢功能鍛煉人員培訓 成立包括1名管床醫師、1名康復治療師和7名責任護士組成的多學科康復小組，其中組長由1名高年資呼吸專科護士擔任，負責評估患者及規劃、安排和監督患者每日的功能鍛煉內容和完成情況。管床醫師和康復治療師制訂針對性的漸進式上肢功能鍛煉方案。組內所有人員進行被動全范圍關節肌力活動(ROM)訓練、全身肌力與關節松動及機械通氣患者早期規范化四級康復訓練等知識技能培訓，并對患者在上肢功能鍛煉過程中可能出現的意外事件給予有效預防措施和情景模擬演練[11-13]。

1.2.2 漸進式上肢功能鍛煉方法 采用6級肌力分級標準評估患者的上肢肌力，依據Critical Care雜志《重癥機械通氣患者早期活動安全性的專家共識》和患者的肌力分級制定四階梯（漸進式）上肢功能鍛煉方案[4,14-16]。

（1）肌力0~2級：以被動上肢關節松動為主，輔以肌肉收縮及沿床面伸屈水平運動，包括每2 h翻身拍背，協助患者握拳、屈伸肘關節、肩關節外展等，每天鍛煉2次，5~15 min/次，或根據患者的疾病嚴重程度、臨床癥狀和耐受情況控制鍛煉時間。

（2）肌力2~3級：以有支撐上肢功能鍛煉為主。手搖自行車法：患者取半臥位，將床上手搖自行車固定在與患者胸部齊平的位置或將患者雙手置于傳動柄上，固定好后啟動，使患者的兩臂做類似蹬自行車的動作，期間可設置適宜的阻力，增加患者上肢鍛煉的強度。每天鍛煉2次，10~15 min/次。

（3）肌力4~5級：每日需保持坐位至少20 min，上肢訓練以無支撐上肢功能鍛煉為主。舉瓶法：患者取平臥位，雙手各持一瓶500 ml礦泉水，手臂伸直，輪流向上抬起，推舉水瓶，每組10~15次,重復做3組，組間休息1 min，每天鍛煉2次；拉伸起坐法：患者雙手撐住床墊，利用上肢力量將腰部抬起，維持5 s后緩慢平躺，每組6~10個，重復做3組，組間休息1 min，每天鍛煉2次。病情處于恢復期的患者可協助其練習站立、獨立洗臉刷牙、穿衣等日常生活活動，站立和行走從1 min開始逐漸增加，直至不能耐受，每日 2 次。

1.3 觀察指標

記錄并比較兩組患者的機械通氣時間、RICU住院時間及出RICU時的握力和6分鐘移圈試驗結果。6分鐘移圈試驗由Celli等1986年研制，通過對其信度和效度的檢驗顯示6分鐘移圈試驗用于評估COPD患者的上肢耐力是可靠的[17-18]。患者握力采用WCS-100型電子握力計測量，重復測量2次，兩次間隔休息30 s，取平均值用于數據分析。

1.4 中止指標

患者在進行上肢功能鍛煉時應以輕度疲勞為宜，全程持續心電監護，密切關注患者的生命體征[4]。為保障患者安全，當鍛煉過程中出現以下情況時應立即停止干預：血氧飽和度( SpO2) 下降＞ 4%，或SpO2<88%，且持續時間>5 min；呼吸頻率每分鐘>30次；收縮壓＞180 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或下降20%；心率>140次／min或下降20%；不穩定快速型心律失常；處于譫妄狀態或使用鎮靜劑（RASS評分≥2分或≤-2分）[19-20]。

1.5 統計學處理

采用 SPSS 20.0統計學軟件 ， 計量資料以“均數±標準差”表示，組間均數比較采用t檢驗。檢驗水準α= 0. 05，以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者出RICU時機械通氣時間、RICU住院時間比較

干預后，觀察組患者的通氣時間及RICU住院時間均短于對照組，組間比較差異具有統計學意義（P<0.05）,見表 1。

表1 兩組患者出 RICU 時機械通氣時間、RICU住院時間比較

2.2 兩組患者干預前及出RICU 時握力和6分鐘移圈試驗比較

干預前兩組患者握力和6分鐘移圈試驗比較差異均無統計學意義，組間比較差異無統計學意義（P>0.05）;干預后，觀察組握力和6分鐘移圈試驗均優于對照組，組間比較差異具有統計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者出RICU 時握力和6分鐘移圈試驗比較

2.3 兩組患者不良事件發生情況比較

對照組因采用 RICU 護理常規實施治療與護理，在患者疾病癥狀控制穩定后開始實施被動或主動的全身肌肉和關節活動，故在本研究過程中未發生不良事件。觀察組有3例患者在鍛煉時出現呼吸困難加重，SpO2下降，最低為84%，予以立即暫停干預，經臥床休息和吸氧后生命體征恢復平穩。干預過程中未發生非計劃性拔管、跌倒等嚴重不良事件。

3 討論

3.1 AECOPD患者機械通氣期間行漸進式上肢功能鍛煉安全有效

AECOPD患者機械通氣期間，大多需要臥床，部分還會給予鎮靜治療，長期的臥床休息與制動可加速骨骼肌蛋白的分解和萎縮，減少肌蛋白含量，導致肌無力[13]。機械通氣超過4~7 d的患者ICU獲得性無力的發生率達33%~82%，且常伴隨患者認知功能障礙和精神癥狀，可加重患者病情、延長機械通氣時間、增加呼吸機相關性肺炎發生的風險，影響患者的康復[21-23]。有研究表明[7,13,24-25]，進行早期康復活動可減少機械通氣患者 ICU獲得性無力的發生、增加肌肉力量，減少氧化應激和炎癥反應，有助于機體的功能恢復且早期康復活動的時間越早，功能恢復越好。本研究通過多學科康復團隊的評估，根據患者意識、生命體征及活動耐受能力等有針對性地實施上肢功能鍛煉，循序漸進地提高機械通氣患者的活動能力[16]。在患者進行漸進式上肢功能鍛煉的過程中，未發生非計劃性拔管、跌倒等嚴重不良事件，鍛煉終止最常見的原因是患者疲勞，表明早期規范化循序漸進的康復鍛煉是安全可行的，這與張川林等[26]和Moss等[27]的研究結果一致，且觀察組住院時間明顯短于觀察組，有4例患者在機械通氣期間即可下床活動，這對其早日回歸家庭或社會具有重要推動作用。

3.2 漸進式上肢功能鍛煉可提高AECOPD機械通氣患者的肌力和耐力

漸進式上肢功能鍛煉符合循序漸進的生理規律，鍛煉方案結合了患者的意識、各項生理指標和活動耐受能力，鍛煉時間為每天2次，均安排在日間，避免影響患者晚間的睡眠質量，減少了譫妄發生的風險，每次鍛煉強度以患者能耐受為宜[28]。研究表明，患者保持低強度鍛煉并長期堅持下去對機體的全面恢復有重要意義，在鍛煉過程中采用Borg量表對患者進行評分，Borg量表呼吸困難評分≤2分時為低強度鍛煉，評分>5分為高強度鍛煉，以此監測患者的鍛煉強度并為制訂下一階段的鍛煉方案提供參考[29]。為機械通氣患者實施早期康復鍛煉可有效增加患者的血液循環速度，患者的運動耐力、機體的氧合能力以及心肺功能在活動過程中也能有效增強，從而幫助患者盡早脫機[1]。通過對機械通氣患者應用早期四級康復訓練，黃海燕等[13]研究結果顯示，提高了患者的脫機成功率，同時兩組干預后Barthel指數評分比較差異具有統計學意義，對照組為中度依賴，而觀察組屬于輕度依賴，說明早期康復干預后患者生活自理能力水平提高較對照組明顯。在本研究結果中，觀察組在出院或轉出RICU前1 d的握力和6分鐘移圈試驗結果高于對照組(P<0.05)，表明早期漸進式上肢功能鍛煉可有效提高AECOPD機械通氣患者的肌力和耐力，為患者轉出ICU 后日常生活能力的恢復做好前期準備。

3.3 AECOPD患者機械通氣期間行漸進式上肢功能鍛煉可縮短機械通氣時間

長期機械通氣的患者因呼吸肌活動呈持續缺如或無負荷狀態而逐漸失去作用，膈肌作為主要的呼吸肌，在機械通氣時也會出現廢用性萎縮，從而導致不同程度的收縮功能障礙，產生呼吸機依賴，降低一次性脫機拔管的成功率[13]。研究證實[1,30-31]，早期康復活動可提高ICU患者的一次性脫機成功率，縮短機械通氣時間、ICU住院時間，減少機械通氣并發癥，有助于患者機體的功能恢復。在康復活動中，隨著活動幅度、強度的增加，膈肌活動、胸廓擴張范圍也會隨之增加，提高肺通氣量，利于患者排出呼吸道分泌物，有效降低了呼吸機相關性肺炎的發生率。同時，患者通過鍛煉臂肌群，可使肩帶肌肌力得以增強，可進一步輔助呼吸效能增強，減少患者呼吸短促的癥狀[1]。本文研究結果顯示，觀察組機械通氣時間與ICU住院時間明顯短于對照組(P<0.05)，表明AECOPD 患者在接受機械通氣治療期間實施早期漸進式上肢功能鍛煉可促進患者肺功能的恢復，有效縮短機械通氣時間。

綜上所述，為AECOPD有創機械通氣患者實施漸進式上肢功能鍛煉可有效提高患者的上臂肌力和運動耐力，縮短機械通氣時間及RICU住院時間。本研究因條件限制，結論具有一定局限性，今后研究可擴大樣本量，同時增設院外康復方案，進一步探討AECOPD患者早期康復的安全性和有效性，為重癥早期康復治療提供科學依據與實踐指導。