肛周膿腫患者術后循證護理的效果觀察

郭啊玲

肛周膿腫是發生于直腸或肛管周圍軟組織的慢性或急性化膿性感染，是較常見的肛腸科疾病，在肛腸疾病住院病例中占到30%。外科手術是其治療的“金標準”，首選肛周膿腫切開掛線引流一次性根治術[1]。為了獲得有效的引流效果，術中會將膿腫及腐敗組織全部清除，形成的手術創面較大，加之手術部位特殊，術后創面愈合慢，換藥時間長，給患者身心帶來極大痛苦。目前肛周膿腫的術后護理多采取對癥護理措施，缺少循證支持，術后疼痛，創口久不愈合等時有發生。為進一步提高肛周膿腫術后護理效果，本研究通過臨床實踐，探索循證護理的方法，并觀察其護理效果，為護士施護提供科學的循證支持 。

1 對象與方法

1.1 研究對象 納入條件：肛周膿腫患者；接受肛周膿腫切開掛線引流一次性根治術；無心腦血管疾病、肝腎功能障礙；患者或家屬對本研究知情同意。排除條件：合并血液性疾病、免疫性疾病等影響創面愈合。本研究經醫學倫理委員會審核批準。選擇 2019年3月—2020年3月我院84例肛周膿腫患者為研究對象，按照組間基本特征具有可比性的原則分為對照組與觀察組，各42例。觀察組：男35例，女7例；年齡17~63歲，平均39.14±10.83歲。對照組：男36例，女6例；年齡19~57歲，平均38.38±11.30歲。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 進行常規護理，每日采用碘伏棉球消毒創面，創面嵌入無菌凡士林紗布，采用無菌紗布包扎或以創口敷貼覆蓋固定；定期換藥，觀察創面周圍皮膚情況。囑咐患者飲食清淡，多食粗纖維豐富的蔬菜、水果等，調整排便習慣、作息時間。

1.2.2 觀察組 在對照組的基礎上，實施循證護理。具體做法如下：

1.2.2.1 查閱文獻，獲取護理最佳證據 在中國生物醫學文獻數據庫、萬方數據庫、中國臨床指南文庫國內醫學數據庫檢索“肛周膿腫、切開引流、一期掛線術、疼痛、創面愈合、換藥” 等關鍵詞。在PubMed、NGC、BMJ Best Practic等國外醫學數據庫檢索同樣內容的英文關鍵詞，即“Perianal abscess，incisional drainage，first-stage thread hanging operation，pain，wound healing，drug change”。 參照朱妍昕等[2]的納入、排除條件，總結肛周膿腫患者術后護理的科研報道，包括指南、隨機對照試驗、系統評價、專家共識。對獲取文獻進行質量評價[3]：指南，采用臨床指南研究與評估系統Ⅱ（AGREE-Ⅱ）；系統評價，采用系統評價測評工具(AMSTAR)；專家共識，采用澳大利亞JBI中心的質量評價工具（2016）；隨機對照試驗，采用澳大利亞 JBI中心（2016)相關標準，證據總結追溯至原文獻再進行質量評價。共納入文獻9篇，獲得最佳證據9條，其中4條A級推薦，5條B級推薦，見表1。

表1 肛周膿腫術后護理證據匯總

1.2.2.2 證據的利用及落實 ①術后待患者生命體征穩定，采用AIDET溝通程序進行住院溝通，步驟為問候-介紹-過程-解釋-致謝；責任護士主動交流，面帶微笑，使患者感到親切及心情舒暢，獲取信任，減少陌生感，構建良好的護患關系；主動向患者、家屬介紹自己及同事身份，重點介紹工作經驗、專業技能、團隊優勢等；引導患者說出內心感受、心理變化、思維活動，了解患者的生理及心理需求，責任護士針對患者提出的疑問給予解答，并提出可行性建議；結合口頭講解、多媒體宣教等方式向患者解釋肛周膿腫手術及治療護理的內容、目的以及意義；最后就患者的積極配合表示感謝。②采用長海痛尺為主結合五點口述分級 (VRS-5)等數字模擬評分法進行肛周疼痛評估，了解患者疼痛現狀。③采用SY營養軟件計算每日膳食攝入量及比例，將患者性別、年齡、體質指數、血清學指標等錄入SY營養軟件，進行營養分析并制訂食譜。④低位淺層膿腫患者采用紅光治療儀照射，波長600~700 nm，功率3W，調節紅光治療儀光源距離肛周創面10~20 cm處后進行照射，一般設置照射時間20 min ，每日2次 ，連續治療5~7 d。⑤高位深層膿腫采用光子治療儀照射干預，光子治療儀激光發射波長650 nm、激光最大輸出功率≤5 mW、工作電壓3.7 V、工作電流40~80 mA，調節照射距離為10~20 cm，照射時間20 min ，每日2次 ，連續治療5~7 d。⑥滲液較多者采用藻酸鹽敷料，待創口清潔完畢后將敷料修剪成適宜形狀，接觸到創口滲出液后形成柔軟的凝膠。⑦無論是滲液較多者采用的藻酸鹽敷料還是常規敷料，均浸泡重組人表皮生長因子后覆蓋于創面上。⑧患者每4 h采用VRS-5自評疼痛程度，并記錄“疼痛日記”，責任護士負責查看評分記錄情況，當患者對評分有疑問要及時給予指導并糾正模糊的行為。

1.3 觀察指標

比較兩組術后1 d、3 d、5 d時VRS-5疼痛評分，0分為無痛，5分為無法忍受的疼痛。比較創面愈合時間、換藥次數以及住院期間并發癥發生情況。

1.4 統計學處理 采用SPSS 17.0統計學軟件，計量資料以“均數±標準差”表示，組間均數比較采用兩獨立樣本的t檢驗 ；計數資料計算百分率，組間率的比較采用兩獨立樣本的χ2檢驗 。檢驗水準α=0.05，以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組VRS-5評分比較

觀察組術后1 d VRS-5評分與對照組比較差異無統計學意義（P>0.05）；術后3 d、5 d VRS-5評分低于對照組，組間比較差異具有統計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組VRS-5評分比較（分）

2.2 兩組創面愈合時間、換藥次數比較

干預后，觀察組創面愈合時間、換藥次數均低于對照組，組間比較差異具有統計學意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組創面愈合時間、換藥次數比較

2.3 兩組患者并發癥發生率比較

干預后，觀察組并發癥發生率低于對照組，組間比較差異具有統計學意義（P<0.05），見表4。

表4 兩組患者并發癥發生率比較

3 討論

由于病變部位的解剖位置特殊，手術治療肛周膿腫后具有較高的并發癥，疼痛是術后的主要不良感受，大部分患者因疼痛劇烈而害怕排便，引發其他并發癥或加重肛門負擔，直接影響其治療及康復效果。臨床發現，肛周膿腫術后優質護理工作是提高手術療效的關鍵因素，因此需要明確、審慎、明智地將既往科研結論與臨床經驗相結合，獲取護理證據，為護理決策提供依據[13]。本研究共納入文獻9篇，獲得最佳證據9條，其中4條A級推薦，5條B級推薦，觀察組患者進行肛周膿腫患者術后護理最佳證據實踐，其創面愈合時間、換藥次數均明顯低于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05），說明基于最佳證據的循證護理能夠有效促進切開引流聯合掛線術后創面愈合，同時減少換藥次數，降低患者治療痛苦。

由于肛周膿腫的護理部位較為隱私，換藥、清創時要加強與患者的溝通，消除其思想顧慮，積極配合，有助于保證護理效果。因此推薦術后采用AIDET溝通程序與患者溝通，該溝通模式包括A（主動問候）、I（自我介紹）、D（護理過程講解）、E（詳細解釋）、T（感謝配合），以此拉近護患距離，獲取患者信任，以便護理措施的順利實施[14]。由于疼痛是患者術后最主要的不良感受，因此準確評估疼痛尤為重要，建議以長海痛尺為主結合VRS-5評分進行疼痛評估，前者將數字評分法(NRS)與口述評分法（VRS)相結合，不同刻度進行解釋、限定，發揮兩者的優點；后者疼痛分級更少，較一般視覺模擬（VAS）評分更加準確。同時推薦患者自行記錄“疼痛日記”，能夠幫助護士掌握患者疼痛程度及變化規律，以便及時采取針對性鎮痛措施，因此觀察組術后3 d、5 d VRS-5評分低于對照組（P<0.05）。術后患者應多食粗纖維豐富的蔬菜、水果等食物，促進消化。營養搭配不良可能影響患者的能量供應，甚至影響創面愈合，推薦使用SY營養軟件，該軟件錄入血糖、血脂、體重、體質指數等計算最佳膳食攝入比例，基于此再進行食物選擇既能促進消化還能保證營養供給。

創面護理方面共獲得了5條證據。創面采用紅光照射治療，紅光治療是通過物理學方法濾去其他光線，包括對皮膚有損害的紫外線以及具有熱效應的紅外線部分，僅保留600~700 nm波段的紅光照射人體，被人體細胞線粒體強烈吸收的紅光，通過光化學作用，促進物質代謝，使細胞活性加強，并提高機體免疫力和創面內吞噬功能，促進上皮細胞、成纖維細胞的再生與損傷毛細血管的修復，能夠加速創面愈合，縮短創面愈合時間，減輕愈合過程中的疼痛。滲液較多者推薦使用藻酸鹽敷料，敷料接觸創面滲出液時即產生離子交換作用，生成藻酸鈉并有鈣離子釋放，既能發揮止血作用，還能吸收紗布5~7倍重量的滲出液[15]。感染較重者推薦使用磺胺嘧啶銀脂質水敷料，銀離子與細菌DNA堿基結合，導致其變性，無法復制，銀離子還能結合細菌病原體蛋白質生成銀蛋白，使細菌失活，其高效、迅速的滅菌效果建議用于感染較重的患者。無論采用哪種敷料，均建議浸泡重組人表皮生長因子，能夠促進上皮細胞增殖，促進成纖維細胞的膠原纖維合成過程，上述效應均能夠促進創面愈合[16]。同時本研究發現，觀察組創面出血、水腫、尿潴留并發癥發生率顯著低于對照組（P<0.05），這均與上述措施加快創面愈合有直接關系。

綜上所述，運用肛周膿腫患者術后護理最佳證據能夠有效降低患者術后疼痛癥狀，縮短創面愈合時間，降低換藥次數以及并發癥發生率。