床旁端坐法應用于重癥急性胰腺炎機械通氣患者中的效果觀察

王玲玲 楊成

(南京醫科大學附屬無錫人民醫院消化內科，江蘇 無錫 214023)

重癥急性胰腺炎(Severe acute pancreatitis,SAP)作為一種危急重癥，起病驟急，病情危重且進展較快，治療難度大，病死率可達15%～20%，對患者生命安全造成極大危害[1]。SAP多伴有急性呼吸窘迫綜合征(Acute respiratory distress syndrome,ARDS)，1周內病死率高達60%，是一種極為兇險的并發癥。目前該疾病臨床主要治療方式為機械通氣，但較長時間進行機械通氣使患者經濟壓力增大，還可能因臥床過久導致肌肉萎縮等情況出現。早期康復活動對于機械通氣患者意義重大。臨床上通常對于ICU實施機械通氣的ARDS患者實施30°～45°半臥位或俯臥位，并早期活動；從而保障其機體血流動力學的穩定，幫助改善氧合情況。相關研究[2]結果顯示：早期有效活動鍛煉能夠有效提升患者的肌肉力量，縮短ICU住院時間及機械通氣治療時間；但若進行較高強度的創傷活動并不會抵消患者臥床所造成的不良反應。行臥床位機械通氣相關護理干預的難度較大，引發不良事件的概率較高。而機械通氣患者能夠下床活動的比例較低，因此合理的體位康復活動對患者具有重要意義。床旁端坐法作為一種有效早期康復活動，有助于膈肌下降，使機械通氣及病情監測更為便捷，利于預后。因此，為探究床旁端坐法應用于SAP機械通氣患者中的效果，本研究對我院收治SAP機械通氣患者實施床旁端坐法。對比常規干預，取得了較好效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年5月—2020年5月我院收治的SAP機械通氣患者82例，按隨機數字表法分為2組，各41例。觀察組男24例、女17例；年齡34～68歲，平均年齡(45.83±5.45)歲；胰腺炎分型：膽源性8例、高脂性18例、酒精性13例、其他2例。對照組男26例、女15例；年齡33～67歲，平均年齡(43.71±6.54)歲；胰腺炎分型：膽源性10例、高脂性16例、酒精性14例、其他1例。本研究經醫院倫理委員會審核通過。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。納入標準：(1)根據中華醫學會外科學分會胰腺外科學組提出的SAP診斷標準確診為SAP及2012年柏林會議提出的ARDS診斷標準[3]。(2)年齡18～70歲。(3)預估機械通氣時間達1 d以上。(4)患者及家屬簽署知情同意書。排除標準：(1)具有器官衰竭等嚴重疾病者。(2)具有精神障礙、視力及聽力障礙等影響交流患者。(3)下肢肌力評級<3級者。(4)意識昏迷無法配合研究患者。

1.2方法 兩組均接受持續心電血壓監護，在急性期給予患者嚴格禁水、禁食，并持續實施胃腸減壓，給予腸外營養支持治療，根據患者病情適時給予腸內營養支持治療。此外遵醫囑給予患者抗炎、抑酸、補液等對癥治療措施。對照組行常規護理，為患者保持病房整潔，定期進行口腔及氣道清理；對患者及家屬進行常規健康宣教，包括疾病知識科普、干預常識及相關注意事項等。觀察組行床旁端坐法，具體如下。

1.2.1干預前準備

1.2.1.1成立床旁端坐干預小組 小組包括1名護士長，1名主治醫師，4名主管護師。護士長擔任小組長，負責整個干預工作監督評價，對實施過程中出現問題及時予以批評指正。主治醫師負責患者疾病進展判斷，對其身體機能及耐受性進行有效評價并決定能否進行床旁端坐干預。主管護師負責該干預整體實施，并根據患者病情嚴重程度判斷干預程度。

1.2.1.2干預前評估 由小組主治醫師對患者自身身體情況、病情進展、早期活動耐受性等進行監測記錄，對呼吸道、心血管、神經系統等方面進行干預可行性評價。

1.2.1.3設備及其他準備 (1)將呼吸機及心電監測設備置于合適位置，并將儀器設備管理有序。(2)為患者準備床旁端坐輪椅，坐處鋪墊被褥，將踏板、頭枕等根據患者舒適度調至合適位置。將輪椅放置于導線管路無法牽連位置。(3)干預前幫助患者進行吸痰處理，防止干預中出現咳嗆情況。(4)干預時間至患者出院前。

1.2.2實施床旁端坐法干預

1.2.2.1床上坐起 由主管護師調整好各儀器管路及導線位置，避免干預過程中出現牽拉管路或輸液逆流等不良情況。由2名主管護師輔助患者在床上緩慢坐起，并進行輕微關節活動，時間持續1 min。

1.2.2.2床邊端坐 由3名主管護師幫助患者移動至床邊，2名主管護師攙扶患者上肢防止摔倒，1名主管護師將雙腿移動至床邊并緩慢下垂，進行床邊端坐，時間持續30 s，小組主管護師評估患者能否進行下一步干預。

1.2.2.3床邊站立 在站立前對患者實施下肢肌力評估，下肢肌力評級在3級及以上者方實施床邊站立。由3名主管護師輔助患者緩緩站立于床邊，2名主管護師各扶住患者雙臂及腰部，維持患者站立穩定，1名主管護師整理管理導線位置。患者無法站立時1名主管護師幫助保持重心，并由小組成員評估能否進行下一步干預。

1.2.2.4輪椅端坐 由2名主管護師幫助患者進行轉身，使輪椅位于患者身后，1名主管護師將輪椅推至安全位置，并由之前幫助患者轉身的主管護師引導患者緩緩坐在輪椅上。對輪椅安全性進行檢查，并幫助患者調整至舒適體位。根據患者病情持續1～2 h，并再次評估能否進行下一步干預。

1.2.2.5返回床旁 2名主管護師輔助患者從輪椅上緩緩站起，維持站立時間15～30 s后，引導其保持重心，緩緩轉身，使患者位于病床旁，并協助其緩慢坐下，維持端坐15～30 s后，主管護師輔助其以舒適半臥位緩慢躺下。

1.2.2.6心電監護 干預全程密切監測患者身體各項指標，確認安全的情況下進行下一步干預操作。若出現以下任意一個指標時停止床旁端坐干預：(1)心率>最高心率的70%；靜息心率降低>基礎心率的20%；心率<40次/min或>130次/min；新發心律失常、心肌梗死。(2)血氧飽和度(SpO2)降低>4%；SpO2<88～90%。(3)出現體位性低血壓；收縮壓或舒張壓下降>20%；收縮壓>180 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)，平均動脈壓<65 mmHg或>110 mmHg；使用血管活性藥。(4)呼吸頻率<5次/min或>40次/min。(5)機械通氣吸入氧濃度≥60%，呼氣末正壓(PEEP)≥10 cmH2O(1 cmH2O≈0.098 kPa)；氣道狹窄。(6)躁動-鎮靜評估表評分≤-3或>2分；患者示意無法耐受或拒絕繼續端坐。

1.3觀察指標 (1)ICU獲得性衰弱發生率：其為危重癥患者高發并發癥，患者臨床表現為四肢無力、呼吸衰竭及神經肌肉麻痹。根據肌力評分法評估ICU獲得性衰弱情況，使用手動測力計評估握力，男性握力<11 kg/lb，女性握力<7 kg/lb時，視為ICU獲得性衰弱發生[4]。(2)血氣分析指標：記錄兩組患者脫離呼吸機30 min的血氧分壓P(O2)、血二氧化碳分壓P(CO2)、血氧飽和度(SpO2)。根據急性生理與慢性健康(APACHEⅡ)評分系統評估患者病情，共3個維度，總分71分，分數越高病情越嚴重[5]。(3)觀察記錄兩組患者機械通氣時間(從插管行呼吸機到脫離呼吸機時間)、ICU住院時間(進入ICU到離開ICU時間)及脫離呼吸機30 min氧合指數(血氧分壓/吸入氧濃度)。(4)撤機成功情況：脫離呼吸機1～2 d內無呼吸困難、低氧血癥、酸中毒等情況發生，心率及呼吸正常，患者未感不適。

2 結果

2.1ICU獲得性衰弱發生率 觀察組ICU獲得性衰弱共發生10例，發生率為24.39%；對照組ICU獲得性衰弱共發生24例，發生率為58.54%。觀察組ICU獲得性衰弱發生率低于對照組,差異有統計學意義(χ2=9.848，P<0.05)。

2.2血氣分析指標 干預后，觀察組P(O2)及SpO2指標高于對照組、P(CO2)及APACHEⅡ評分低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者血氣分析指標比較

2.3機械通氣時間、ICU住院時間及脫離呼吸機30 min氧合指數 觀察組機械通氣時間及ICU住院時間均低于對照組(P<0.05)；觀察組脫離呼吸機30 min氧合指數與對照組相比，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者機械通氣時間、ICU住院時間及脫離呼吸機30 min氧合指數比較

2.4撤機成功率 觀察組共撤機成功35例，成功率為85.37%；對照組共撤機成功25例，成功率為60.98%。觀察組撤機成功率高于對照組,差異有統計學意義(χ2=6.212，P<0.05)。

3 討論

SAP病情復雜兇險且惡化迅速，是消化系統危急重癥之一，SAP并發ARDS患者病死率極高，主要依靠機械通氣進行治療[6]。機械通氣時間較長不僅使患者出現功能失調等不良反應，還會增加其住院時間及費用，使其心理負擔加重。心理情緒低落進而影響病情康復。因此科學合理的干預對于緩解患者心理情緒，減輕痛苦，改善其病情有重要影響[7]。研究[8]指出科學體位護理對于機械通氣患者效果良好，床旁端坐法操作簡潔，實施方便。通過對患者實施早期床旁端坐活動，有效降低其ICU獲得性衰弱發生率，使其病情得以緩解，從而縮短機械通氣時間及ICU住院時間，緩解其身體及心理雙重壓力，提高撤機成功率，應用于SAP機械通氣患者意義重大[8-9]。

在本研究中，觀察組ICU獲得性衰弱發生率低于對照組(P<0.05)。說明床旁端坐法應用于SAP機械通氣患者可有效降低其ICU獲得性衰弱發生率。原因在于該干預通過協助患者完成從床上到輪椅的端坐活動，使其肌肉功能得以重新調用，肌肉蛋白得以快速合成；從而使肌肉神經功能失調癥狀有效緩解，肌肉力量逐漸恢復，ICU獲得性衰弱因此降低[10]。本研究中，干預后觀察組P(O2)及SpO2指標高于對照組、P(CO2)及APACHEⅡ評分低于對照組(P<0.05)。說明床旁端坐法應用于SAP機械通氣患者可改善其病情。原因在于SAP患者因長期進行機械通氣使其呼吸不暢，血流比例失衡；經過床旁端坐干預后，重力作用于胸骨部位，進而使呼吸疲勞困難得以緩解，呼吸負擔降低，病情得以改善[11]。本研究中，觀察組機械通氣時間及ICU住院時間均低于對照組(P<0.05)。說明床旁端坐法應用于SAP機械通氣患者可縮短機械通氣時間及ICU住院時間。分析原因主要為，SAP合并ARDS機械通氣患者，通常處于制動或鎮靜狀態，患者常處于臥床體位，氣道阻滯，背部肺區功能失調，降低其通氣功能[12]。而未參與氣體交換的肺泡數量越多，患者病死率就越高。所以加強患者肺部通氣是治療疾病的關鍵。床旁端坐法使患者膈肌受到鍛煉，進而使膈肌下移影響肺底部肺泡，增加肺活量及通氣性，使患者癥狀得以減弱，病情逐漸恢復；機械通氣時間及ICU住院時間隨之縮短[13-14]。本研究中，觀察組撤機成功率高于對照組(P<0.05)。說明床旁端坐法應用于SAP機械通氣患者可提高撤機成功率。原因在于經過床旁端坐法進行有效干預，使患者ICU獲得性衰弱發生率降低，病情逐漸好轉，患者通氣功能改善，身體各項指標有所提升，可達到撤機標準，撤機成功率隨之有效提高[15-16]。

本研究不足之處在于，缺少護士人力資源情況對改善SAP機械通氣患者病情的影響；同時缺少床旁端坐法干預后不同時間點患者機體各狀況恢復的對比情況。今后應針對這兩點實施進一步研究。

綜上所述，床旁端坐法應用于SAP機械通氣患者可有效降低其ICU獲得性衰弱發生率，改善病情，縮短機械通氣時間及ICU住院時間，提高撤機成功率，值得借鑒。