腔內修復術聯合抗生素治療4例布魯氏菌感染性動脈瘤

王 亮，李春紅，王海茜，張玉京，白 雷，殷昌琪，李曉東

(1.寧夏醫科大學總醫院心臟大血管外科，3.門診部，寧夏 銀川 750004；2.甘肅省人民醫院血管外科，甘肅 蘭州 730013)

表1 4例布魯氏菌感染性動脈瘤患者一般資料

表2 4例布魯氏菌感染性動脈瘤CTA表現

表3 4例布魯氏菌感染性動脈瘤患者術前血液檢查結果

布魯氏菌是需氧革蘭陰性菌的一個屬，為人畜共患病病原體[1]。人體直接接觸布魯氏菌感染動物后可被感染而發生布魯氏菌病；布魯氏菌感染血管壁局部可形成動脈瘤[2-3]，所致主動脈瘤最常見于腹主動脈，其次為升主動脈、降主動脈及髂動脈。動脈瘤腔內修復術(endovascular aneurysm repair， EVAR)是目前治療動脈瘤的首選方法[4]。本研究觀察EVAR聯合抗生素治療4例布魯氏菌感染性動脈瘤的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2018年9月—2020年3月寧夏醫科大學總醫院收治4例布魯氏菌感染性動脈瘤患者，均為男性，因腹痛且伴不同程度發熱入院，病程1周～3個月，均有與羊密切接觸史，見表1；術前主動脈CT血管造影(CT angiography, CTA)示2例腎下型囊狀腹主動脈瘤，1例左側髂總動脈假性動脈瘤，1例右側髂總動脈假性動脈瘤，見表2；術前血布氏桿菌凝集試驗陽性3例，血培養示羊種布魯氏菌陽性1例，見表3。

1.2 治療過程 患者1入院前發熱，入院后無發熱，監測體溫正常，常規術前實驗室檢查無異常，未篩查排除布魯氏菌感染，誤診為普通真性腹主動脈瘤，擇期于腎下腹主動脈內植入Medtronic Endurant支架(主體支架1個，左右髂支各1個，共3個支架)；術后1個月再次發熱入院，主動脈CTA示支架周圍汽泡征，布魯氏菌凝集試驗陽性，考慮布魯氏菌感染植入支架，給予靜脈滴注利福平聯合口服多西環素抗感染治療1個月后體溫降至正常，但拒絕外科手術治療，繼續院外口服利福平和多西環素抗感染治療1年。患者2術前明確診斷布魯氏菌感染性動脈瘤，給予靜脈滴注利福平聯合口服多西環素1個月后行Gore Excluder支架植入術(主體支架1個，左側髂支1個，共2個支架)，術后繼續靜脈滴注利福平聯合口服多西環素1個月，后改為口服利福平、多西環素5個月。患者3術前靜脈滴注利福平聯合口服多西環素1個月、口服利福平和多西環素11個月，而后于腎下腹主動脈植入Gore Excluder支架(主體支架1個，左右髂支各1個，共3個支架)，影像學及血液檢驗均未發現感染證據，術后未繼續抗感染治療。患者4術前靜脈滴注利福平聯合口服多西環素1個月，于動脈內植入Medtronic Endurant支架(主體支架1個，右側髂支1個，共2個)，術后繼續靜脈滴注利福平聯合口服多西環素抗感染治療1個月，之后口服利福平、多西環素5個月。

1.3 術后隨訪 術后1周、1個月、3個月、6個月、12個月及其后每年行主動脈CTA，評估治療效果，記錄支架通暢率、內漏發生率、再感染發生率、手術并發癥及再次手術率。

2 結果

患者1：支架植入術后 6個月復查主動脈CTA提示支架外氣體及低密度影均消失；目前隨訪30個月，患者存活，無感染復發，無支架內漏(圖1)。患者2～4圍手術期及隨訪期間均無支架內漏等并發癥，感染均未復發，目前隨訪中。

圖1 患者1 A、B.術前冠狀位(A)、軸位(B)CTA示腹主動脈分葉狀囊狀動脈瘤，周圍見低密度影； C、D.EVAR術后1個月，冠狀位(C)、軸位(D)CTA示腹主動脈周圍液性暗區，可見氣泡影； E、F.術后3個月，冠狀位(E)、軸位(F)CTA示腹主動脈周圍氣泡影較前減少，仍可見低密度液性暗區； G、H.術后6個月，冠狀位(G)、軸位(H)CTA示腹主動脈周圍氣泡及液性暗區消失

3 討論

2012—2016年，我國內蒙古自治區布魯氏菌病平均發病率為3.79%[5]。本組4例為居住于內蒙古牧區的牧民，符合布魯氏菌病流行病學特點。布魯氏菌感染性主動脈瘤罕見[4]，本組4例中，2例為腎下型囊狀腹主動脈瘤，1例為左側髂總動脈假性動脈瘤，1例為右側髂總動脈假性動脈瘤。

EVAR是臨床治療主動脈瘤的首選方法[6]，常規術式為于DSA引導下將支架植入動脈瘤腔內，并固定于動脈瘤兩端正常動脈壁，以重建血流通道、隔絕高壓血流對瘤壁的沖擊，防止動脈瘤增大及破裂。本組對4例均予EVAR聯合抗生素治療。患者1支架植入后發生感染，考慮為術前漏診布魯氏菌感染而直接行EVAR手術治療腹主動脈瘤致病原菌定殖于支架表面所致[7]。對患者2～4均于EVAR術前明確診斷布魯氏菌感染性動脈瘤，行EVAR聯合抗生素治療后預后較好。本組4例均未行開放手術(支架取出+主動脈瘤切除+人工血管置換術)，故未經病理學檢查和病原菌培養驗證診斷。

本組4例診治結果提示，以EVAR聯合敏感抗生素治療布魯氏菌感染性主動脈瘤的近期效果較好。目前關于治療布魯氏菌感染性動脈瘤，尤其主動脈瘤尚無明確指南或共識，EVAR經驗亦較少，長期療效尚待觀察。