克羅恩病與腸結核鑒別診斷的研究

王勤

克羅恩病(Crohn’s disease)是一種慢性、反復發作的腸壁全層性炎癥、病變呈節段性分布，可累及全消化道，以末端回腸及其鄰近結腸最常受累，其臨床表現具有多樣化的特點，且病情復雜[1]。腸結核(intestinal tuberculosis)是結核分枝桿菌侵犯腸道引起的慢性特異性感染性疾病，主要位于回盲瓣及其相鄰的回腸和結腸[2]。克羅恩病與腸結核在臨床表現、內鏡、實驗室檢查及病理組織學改變等方面均有一定程度的相似，但二者的治療及預后截然不同，故鑒別診斷尤為重要。本文選擇我院收治的克羅恩病36例與腸結核病19例，分析比較二者在臨床表現、內鏡、病理等方面的差異，為鑒別診斷提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2016年6月至2018年8月收治確診的克羅恩病與腸結核患者作為研究對象，對其病例資料進行回顧性分析。克羅恩病組患者36例，其中男19例，女17例；發病年齡15～71歲，平均年齡(42.8±10.6)歲；病程(2.9±0.4)年。腸結核組患者19例，其中男8例，女11例；發病年齡16～70歲，平均年齡(31.2±7.8)歲；病程(1.2±0.2)年。克羅恩病組患者男性略多于女性，腸結核患者女性比例略多于男性，2組患者在性別比方面差異無統計學意義(P>0.05)，在平均年齡、病程方面差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 克羅恩病與腸結核臨床資料比較

1.2 診斷標準

1.2.1 克羅恩病的診斷標準參考中華醫學會消化病學分會炎癥性腸病學組制定的診斷標準[3]：臨床表現為腹痛、腹瀉、腹部包塊、瘺管形成、肛周病變、消瘦，腸外表現等；內鏡下見縱行潰瘍、節段性分布、鵝卵石征、病變之間黏膜外觀正常；組織學特點為裂隙狀潰瘍、非干酪壞死性肉芽腫、腸壁全層炎性細胞浸潤等。

1.2.2 腸結核的診斷標準[4]：有腸外結核病史，病變主要涉及回盲部，多為橫向潰瘍，不呈節段性分布，組織學檢查發現干酪壞死性肉芽腫，內鏡活檢標本抗酸染色陽性或結核桿菌培養陽性等。

1.3 方法 整理克羅恩病與腸結核患者的臨床、內鏡、實驗室檢查與組織學檢查等資料，觀察指標包括臨床特點、并發癥/合并癥、內鏡表現、血清學檢測、活檢病理特點與手術標本病理特點等。

2 結果

2.1 克羅恩病與腸結核的臨床表現及并發癥、合并癥比較 克羅恩病與腸結核患者均有不同程度的腹痛、腹瀉、腹部包塊、消瘦等，均為非特異性表現，差異無統計學意義(P>0.05)；克羅恩病患者血便、腹腔膿腫、肛周病變及腸外表現的發生率明顯高于腸結核患者，而腸結核患者的發熱、盜汗、腹脹、合并肺結核、腹水的發生率明顯高于克羅恩病患者，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 克羅恩病與腸結核的臨床表現及并發癥、合并癥比較 例(%)

2.2 克羅恩病與腸結核的內鏡檢查比較 克羅恩病與腸結核內鏡下均可見黏膜充血水腫、糜爛、炎性息肉、腸腔狹窄，差異無統計學意義(P>0.05)；克羅恩病患者內鏡下呈現鵝卵石征與縱行潰瘍、病變呈節段性分布的占比明顯高于腸結核患者，差異有統計學意義(P<0.05)；腸結核患者內鏡下病灶常<4節段(P<

0.05)。見表3。

表3 克羅恩病與腸結核的內鏡表現比較 例(%)

2.3 克羅恩病與腸結核的實驗室檢查比較 2組患者的血紅蛋白(HGB)、白細胞(WBC)、血小板(PLT)的差異均無統計學意義(P>0.05)，2組患者的ESR及CRP均有超過的1/2病例升高，但ESR升高差異無統計學意義(P>0.05)，而CRP升高在腸結核組更多見，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 克羅恩病與腸結核的實驗室檢查比較

2.4 克羅恩病與腸結核的病理特征比較 由于內鏡活檢組織取材一般比較表淺，發現特異性病變的敏感性較手術標本低，故內鏡活檢標本對克羅恩病與腸結核鑒別價值有限。手術標本由于取材全面，能夠更好地發現病灶，對克羅恩病與腸結核鑒別更有價值。在手術標本中，裂隙狀潰瘍、腸壁全層炎性細胞浸潤、微肉芽腫、黏膜下層增寬在克羅恩病中更多見(P<0.05)，而干酪性肉芽腫只存在于腸結核中(P<0.05)。見圖1～4，表5。

表5 克羅恩病與腸結核的病理特征比較 例(%)

3 討論

克羅恩病在歐美國家比較常見，且有增多趨勢，在發展中國家發病率也逐年呈上升趨勢[5]。腸結核是結核分枝桿菌引起的腸道慢性特異性感染。近年來，結核病的流行在世界范圍呈上升趨勢[6]，腸結核的發病率在我國也在不斷增加。克羅恩病與腸結核是消化科的常見病，二者在臨床表現、內鏡表現、組織病理學、實驗室檢查等方面均存在很大的相似性，因此對二者的鑒別一直是個難題[7]。盡管國內外有一些指導意見作為參考[3，8-10]，但也只是在某些特異性的鑒別指標存在的情況下，才有把握做出正確診斷。因此尋找二者鑒別診斷的特異性指標成為關鍵。

本研究發現，在病程方面腸結核明顯短于克羅恩病，提示我們病程長者需要考慮克羅恩病的可能性大。血便合并肛瘺或肛周膿腫時需要考慮克羅恩病的可能性大，而腹痛、發熱、盜汗合并活動性肺結核、腹水時需注意腸結核的可能性大。在既往史方面，克羅恩病患者中有闌尾切除史的較腸結核患者多。內鏡下表現縱行潰瘍、鵝卵石征的發生率克羅恩病明顯高于腸結核，病灶≥4個腸段提示克羅恩病的可能性大。一直以來，病理學檢查被認為是二者鑒別診斷的金標準，由于內鏡下活檢組織取材部位及深度不如手術病理取材全面，故內鏡活檢標本病理特點對二者鑒別的意義不大，但是通過采取多部位、多數量對病變黏膜進行活檢，可提高檢查的敏感性。腸結核患者中肉芽腫位于黏膜下層、漿膜層者明顯多于克羅恩病患者(P<0.05)，在顯微鏡下見到干酪性肉芽腫或找到抗酸桿菌是診斷腸結核的依據，但非干酪性肉芽腫不應認為是克羅恩病的特異性表現，因腸結核如果病變以增殖為主，則可形成非干酪性肉芽腫，故單憑非干酪性肉芽腫表現不能排除腸結核，應結合其他病理特征綜合加以分析和判斷。

近年來出現一些新方法在二者的鑒別上有一定的臨床價值，如γ-干擾素釋放試驗(IGRA)、IS6110聚合酶鏈反應技術、腸道微生物分析等，IGRA作為診斷結核分枝桿菌感染的新方法已經成為研究的熱點。結核分枝桿菌感染T淋巴細胞斑點試驗(T-SPOT)是一種γ-INF在外周血的釋放試驗對結核進行診斷的方法，對診斷腸結核有較高的特異性，其陽性率在腸結核患者中明顯高于克羅恩病患者(P<0.001)。有研究認為抗釀酒酵母抗體(anti-saccharomyces cerevisiae antibody,ASCA)被認為是克羅恩病的相對特異性抗體，用IGRA和ASCA同時對克羅恩病與腸結核進行鑒別診斷，當IGRA陰性 、ASCA陽性時，其診斷克羅恩病的特異性和陽性預測值(PPV)均>90%；當IGRA陽性 、ASCA陰性時，其診斷ITB的特異性和PPV均為90%[11]。由此可知，聯合IGRA及ASCA可以有效提高鑒別克羅恩病和腸結核的準確率。

有資料顯示，應用Lee等[12]提出的評分方法，對有統計學差異的特異性指標進行打分，制定一個評分系統，可提高診斷率。如傾向克羅恩病診斷的指標每個+1分，傾向腸結核診斷的指標每個-1分，最后求得總分，總分≥+1分支持克羅恩病診斷，總分=0分為可疑，總分≤-1分支持腸結核診斷。

綜上所述，對于克羅恩病與腸結核的鑒別診斷，不能單純依靠一個或幾個指標作出簡單判斷，需對患者的臨床、內鏡、病理、實驗室檢查等各個方面進行全面科學的評估，才能得出正確的診斷。