超聲引導下血管鞘輔助置入帶CUFF中心靜脈導管151例臨床分析

成艷哲 ，楊濤

（1.石家莊市藁城中西醫結合醫院，河北 石家莊 052160；2.北京市海淀醫院 腎內科，北京 100080）

0 引言

中心靜脈導管是血液透析通路形式之一，右側頸內靜脈置管是首選置管部位。因其位置較深，毗鄰頸總動脈并存在較多變異，深靜脈置管風險較大，因頸內靜脈置管導致的血腫、窒息及縱膈出血偶見報道[1]。我們采用4F血管鞘套裝輔助頸內靜脈帶CUFF導管置入，提高了置管成功率，降低了深靜脈置管的風險。本文總結了我院在超聲引導下利用4F血管鞘置入帶CUFF中心靜脈導管151例，效果良好，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選擇2016年8月至2020年1月收住北京聯科中醫腎病醫院的151例慢性腎衰竭患者，采用超聲引導下利用4F血管鞘置入帶CUFF中心靜脈導管。其中男87例，女64例；年齡21～83歲，平均（49±14.35）歲，原發病分別為：原發性腎小球疾病63例、糖尿病腎病45例、高血壓腎病6例、慢性小管間質疾病3例、多囊腎5例、原發性小血管炎腎損害1例、狼瘡性腎炎3例、痛風性腎病3例、梗阻性腎病1例、妊娠相關性腎病1例，缺血性腎損傷1例，乙肝相關性腎病2例，原發疾病不明17例。入組標準[2]：①經MDRD公式計算，腎功能處于CKD5期或CKD5D期患者；②需要長期維持性血液透析且沒有建立動靜脈內瘺的患者；③符合頸內靜脈留置長期透析導管適應證。排除標準：①穿刺部位有局部感染、腫瘤；②超聲顯示插管部位有血栓、狹窄；③精神異常不能配合或者昏迷患者；④嚴重心衰，不能平臥患者；⑤凝血功能嚴重異常者。

1.2 導管留置方法

1.2.1 采用荷蘭皇家飛利浦電子公司HD7型號彩超機；中國深圳市益心達醫學新技術有限公司的SCW-IS-0409型號一次性使用無菌4F血管鞘套裝；美國柯惠醫療器械國際貿易（上海）有限公司的Palindrome 14.5Fr雙腔帶CUFF（滌綸套）導管，長度40 cm。

1.2.2 頸內靜脈導管置入時患者采用Trendlenburger體位，全程心電監護，充分暴露頸部，超聲探頭明確頸內靜脈位置，了解有無血栓及狹窄，標記穿刺點。常規消毒、鋪巾，無菌探頭套包繞超聲探頭，標記點近心端取動靜脈橫截面圖像。生理鹽水預沖血管鞘套裝，擴張器和鞘管嵌合，21G穿刺針抽取1%利多卡因注射液2 mL，實時超聲引導下局部麻醉，進針角度與皮膚呈30°～45°，回抽出暗紅色血液，超聲探頭橫切和縱切確認穿刺針位置，放入導絲，退出穿刺針，沿導絲置入擴張器和鞘管的嵌合體，抽出擴張器，再次超聲確認鞘管是否位于頸內靜脈內，回抽血管鞘可見暗紅色血液并注入5 mL生理鹽水。生理鹽水預沖中心靜脈導管套件，1%利多卡因注射液10 mL局部麻醉，建立皮下隧道，沿鞘管置入中心靜脈導管導絲，撤出鞘管，分離皮下組織，擴張器依次擴張，留置撕脫鞘，沿撕脫鞘置入長期管并撕脫撕脫鞘，置入導管于頸內靜脈。術后攝胸片確定導管位置。

2 結果

實時超聲引導下利用血管鞘套裝置管151例，失敗2例，總成功率98.67%，無一例誤穿刺動脈（見表1），超聲檢查發現1例患者頸內靜脈走行迂曲，置入4F血管鞘過程順利，在放置帶CUFF中心靜脈導管時阻力較大，出現穿刺局部血腫，放棄操作，改為股靜脈置管。1例患者置入4F血管鞘過程順利，在放置帶CUFF中心靜脈導管時，因患者不能配合，導絲脫落，導致手術失敗，改為股靜脈置管。

表1 利用4F血管鞘置入帶CUFF中心靜脈導管成功率及并發癥

3 討論

透析用導管往往需要通過深靜脈穿刺置入，既往傳統置管方法多按照體位標志采用盲穿，而影響頸內靜脈盲穿成功率的主要因素是靜脈位置變異[5]?；颊叩捏w表標志與患者疾病狀態及體位存在關聯，如果患者高度駝背、頸部畸形、過度肥胖、心衰不能平臥、低血壓、昏迷，動脈無法觸及，都會導致體表標志無法標識，以致很難穿刺成功[3]；在存在血管變異和血管病理改變的情況下，只靠體表解剖標志進行中心靜脈盲穿置管易損傷動脈，發生率可高達8%[6]。常見并發癥包括誤穿動脈、頸部血腫、窒息、氣胸、縱膈血腫及置管失敗?！吨袊芡穼＜夜沧R》指出[4]，為減少穿刺置管的風險，應超聲引導下穿刺置管。頸內靜脈置管超聲引導和傳統技術相比，具有明顯的優越性，特別是對靜脈條件比較差的患者，有報道顯示超聲引導下不良事件發生率為僅為4%[7]。超聲引導下穿刺能使操作者很清楚地觀察到目標血管的狀態，清晰定位，減少組織損傷，提高穿刺成功率。因此穿刺前超聲評估患者頸內靜脈位置以確保正確的穿刺方向是十分重要[8]。

本研究顯示，超聲引導下結合4F血管鞘行頸內靜脈置管為帶CUFF中心靜脈導管置入前提供了一個安全有效的操作方式，明顯提高靜脈穿刺置管成功率，減少靜脈穿刺次數。其優勢有以下幾個方面：①由于終末期腎病患者存在鈣磷代謝紊亂及繼發性甲狀旁腺功能亢進，其冠狀動脈鈣化的發生率高達60.9%，動脈粥樣硬化的發生率為40.2%[9]。中老年人群住院患者中頸動脈硬化的患病率達到了57.5%，且隨著年齡增加而升高，＞60歲的患者居然達到了78.2%[10]。動脈鈣化大大增加穿刺針損傷動脈導致大血腫、窒息的風險。我院采用的4F血管鞘配套穿刺針型號為21G，因穿刺針較細，采用該穿刺針直接麻醉靜脈時不再更換穿刺針，麻醉與靜脈穿刺一次完成，穿刺通道小，對患者損傷小，減少了麻醉時對血管的損傷，可以減少誤穿刺動脈，也能減少麻醉時誤穿動脈的可能，由于該穿刺針相比帶CUFF 導管套件中的18G穿刺針更細，操作時更易于控制。即使誤穿動脈，由于針孔較小，出現局部壓迫止血困難的風險較小，導管自帶的18G穿刺針一旦誤穿動脈，極易造成血腫，導致嚴重并發癥。②血管鞘外徑顯著小于導管內徑，置入后可利用血管鞘再次確認是否位于目標靜脈內，減少直接導管進入對血管損傷的風險。③4F血管鞘造價低廉，帶CUFF中心靜脈導管價格昂貴，先利用4F血管鞘試穿成功后，再打開帶CUFF中心靜脈導管套件，避免了穿刺失敗造成的經濟損失，增加了術者的手術信心。④4F血管鞘可處理穿刺過程中遇到的多個問題，如血管鞘部分進入頸內靜脈，不能繼續送入，此時應再次行超聲檢查，或通過血管鞘注入造影劑，明確是否存在靜脈狹窄、靜脈迂曲，如穿刺過程中出現低血糖、心律失常等緊急情況，可通過血管鞘注入藥物。⑤可幫助判斷穿刺血管是否為靜脈血管，如果打開側通管接頭，有搏動性回血，從側通管的接口處噴出，可認定誤穿動脈。

總之，超聲引導下利用4F血管鞘置入帶CUFF中心靜脈導管具有可視、微創等優勢，是一種安全有效、快速準確的操作手段，大大提高臨床穿刺成功率，降低置管并發癥，值得臨床推廣。