脛骨近端與遠端截骨搬運對脛骨骨髓炎患者搬運區骨生長鈣化情況及足踝功能的影響探析

袁寶明，常利民（通信作者），馮學會，李紹良

（1.北京朝陽急診搶救中心創傷骨科，北京 100020；2.中國人民解放軍總醫院 第五醫學中心骨科，北京 100020；3.北京積水潭醫院創傷骨科，北京 100020）

0 引言

骨關節術后感染是骨科最為棘手的并發癥之一，脛骨骨髓炎是常見類型。臨床在治療時需將感染骨段切除，產生脛骨骨缺損，處理手段包括腓骨移植、骨搬運技術等。研究顯示，脛骨近端干骺端及脛骨遠端均可進行截骨延長，進行治療[1]。但臨床上目前對于脛骨近端及遠端骨搬運治療效果及并發癥研究較少，本研究因此納入40例脛骨骨髓炎患者進行回顧性分析，探討不同骨搬運方式對患者骨生長礦化情況及足踝功能的影響，具體研究如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。回顧性分析2015年1月至2018年1月我院收治的40例脛骨骨髓炎患者資料，患者均進行患肢脛骨外固定、骨髓病灶清創、脛骨截骨搬運，根據患者術中截骨搬運位置分為脛骨近端組（n=28）及脛骨遠端截骨搬運組（n=12）。本研究經醫學倫理會批準通過。兩組患者性別、年齡、隨訪時間、拆架時間、清創后骨缺損長度、外固定類型等一般資料相比，差異有可比性（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

納入標準：①患者年齡均＞18歲；②患者均行截骨骨搬運術，且術后狀態穩定。排除標準：①患者合并嚴重全身系統性疾病、骨代謝疾病、肝腎功能障礙；②患者患肢存在先天性骨質畸形、血管或神經病變；③臨床資料不全者。

1.2 方法。①患者脛骨外固定：根據患者實際情況選擇單邊或環形外固定支架（圖1～圖2），前者需在脛骨近端及脛骨遠端置入3枚半釘，連接外固定支架；后者需在小腿置入Ilizarov環，于脛骨遠端交叉置入3-4枚橄欖針與Ilizarov環連接，對固定不穩的患者給予足環進行加固穩定。②病灶清創：患者患肢保持合適位置，根據術前影像學特征、臨床表現進行清創。若患者存在纖維疤痕、其他壞死組織、血運不佳組織需仔細切除后進行清創；若患者存在內固定物，需取出后進行病灶骨組織切除。采取冷卻的生理鹽水截斷病灶骨組織，待創面出現明顯滲血后提示清創完成。根據患者情況使用生理鹽水、調制好的萬古霉素和慶大霉素硫酸鈣骨粉混合填入骨缺損處。③截骨術：于脛骨健康端進行截骨術，于脛骨干骺端及骨干連接處行2～3 cm切口，逐層剝離軟組織，自脛骨骨干鉆孔，使用骨刀截斷脛骨。于截骨術后10 d通過調節外固定架行骨搬運術，速率約為1 mm/d，分四次調節。患者每月行X片評估骨愈合情況。評估三個月后，對未出現明顯骨愈合跡象的患者行新鮮化、肢體髂骨移植，同時對存在馬蹄內翻足畸形的患者給予矯正。患者拆除外固定架一月前，進行骨段骨痂刺激，使其加速增長。

圖1 單邊外固定脛骨遠端截骨搬運術及拆除外固定架后患者X線表現

圖2 環形外固定脛骨遠端截骨搬運術及拆除外固定架后患者X線表現

1.3 觀察指標。觀察兩組患者脛骨截骨搬運區骨生長礦化情況、足踝功能、生活質量評分。①使用外固定支架指數（external fixation index，EFI）值[2]評價兩組患者隨訪24個月后骨生長區礦化情況，EFI值為外固定時間與骨搬運距離之間的比值，觀察患者新鮮化手術例、馬蹄足畸形發生率。②使用美國踝與后足功能評分（Ankle Hindfoot Scale，AOFAS）[3]評價兩組患者隨訪24個月后足踝功能，共包括9個條目，滿分為100分，分數越高表示患者足踝功能越好。③使用生活質量量表（the MOS item short from health survey，SF-36）[4]評價患者隨訪24個月后生活質量，包括生理職能、生理功能、社會功能、情感職能、精神健康、活力、身體疼痛、總體健康等八個維度，各維度滿分為100分，患者分數越高表示生活質量水平越高。

1.4 統計學分析。使用統計學軟件SPSS 22.0對數據進行分析，計數資料使用例數n及（%）表示，使用χ2檢驗；計量資料使用（）表示，使用t檢驗P＜0.05，表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者骨生長礦化情況及足踝功能比較。兩組患者新鮮化手術例、馬蹄足畸形發生率、EFI評分相比，差異不具有統計學意義（P＞0.05），近端組AOFAS評分高于遠端組，組間數據相比差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者骨生長礦化情況及足踝功能比較

2.2 兩組患者生活質量比較。兩組患者生理職能、生理功能、社會功能、情感職能、精神健康、活力、身體疼痛相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。近端組患者總體健康評分高于遠端組，組間數據相比差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者SF-36評分比較（）

表3 兩組患者SF-36評分比較（）

指標 近端組（n=28）遠端組（n=12） t P生活質量評分活力 58.54±15.63 54.34±9.30 0.864 0.393情感職能 71.34±9.53 69.12±9.52 0.675 0.504生理職能 68.35±22.7364.32±19.54 0.534 0.596生理功能 65.53±18.7663.45±10.52 0.359 0.722社會功能 68.56±15.3465.76±12.57 0.556 0.581軀體疼痛 67.55±13.6564.23±15.53 0.677 0.503總體健康 69.65±10.07 57.54±9.89 3.503 0.001

3 討論

骨髓炎是指微生物導致的持久性骨感染，治療難度較大。如今，脛骨骨髓炎清創后進行的骨缺損重建是臨床難題之一，患者可能面臨多次手術及多種并發癥等。唐旭[5]研究指出，醫生需根據骨缺損的長度、患者預期、經濟因素等考慮手術方式。臨床上常應用Ilizarov張力原則聯合骨搬運技術進行骨組織及軟組織再生、重建，但對脛骨近端及遠端骨搬運術研究較少，本研究因此展開研究。

骨髓炎患者常見長期慢性炎癥，進而導致軟組織惡變，加重臨床癥狀。本研究清創后使用調制好的萬古霉素和慶大霉素硫酸鈣骨粉混合填入骨缺損處，可有效治療骨髓炎骨感染、維持抗生素濃度，因此本研究中患者未出現明顯并發癥。脛骨遠端離滋養動脈更遠，因此臨床上普遍認為脛骨遠端血供較近端更差。李樹源[6]研究指出，脛骨遠端截骨搬運區骨生長礦化情況可能慢于近端手術患者，遠端手術患者可能新骨生長緩慢，會出現愈合欠佳等并發癥。臨床普遍認為，搬運區骨生長礦化情況越長，患者帶架時間、拆架時間越長，反應骨生長礦化能力越弱[7]。因此本研究納入40例患者進行研究，通過EFI反應患者搬運區骨生長礦化情況，結果顯示近端組及遠端組EFI值相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。表明不同外固定架類型、不同脛骨截骨搬運部位對患者EFI評分無明顯影響。提示脛骨近端手術及脛骨遠端截骨搬運術均可滿足患者搬運區骨生長礦化要求。

有研究顯示，脛骨延長手術患者術后常見并發癥為馬蹄內翻足。這是因為小腿伸肌及屈肌在關節攣縮中占重要地位，且小腿前群伸肌力量較后群屈肌力量較小，小腿后屈肌群以跟腱形式止于跟骨結節偏內側，進而導致馬蹄內翻足[8]。小腿近端主要由肌肉組織構成，小腿遠端由肌腱等組織構成，患者進行脛骨遠端截骨搬運術時主要通過牽拉肌腱組織。當肌群收縮時，患者易出現足內翻、前足外展等表現。此外，患者手術過程中會出現骨軸線偏移，導致對線不良，且由于肌肉群組織的影響出現成角畸形或旋轉畸形，進而改變肌肉效能，表現為馬蹄內翻足畸形，影響患者足踝功能。本研究中兩組患者新鮮化手術例、馬蹄足畸形發生率、EFI評分相比，差異不具有統計學意義（P＞0.05）。提示兩種手術方式均不會增加患者術后并發癥，且對骨愈合程度無明顯影響。同時，AOFAS評分可通過患者主觀感受及客觀結果，有效反應患者足踝功能，效果值得肯定。本研究結果顯示，近端組AOFAS評分高于遠端組（P＜0.05），提示脛骨近端截骨搬運術可減小對患者足踝功能的影響。同時，近端組患者總體健康評分高于遠端組（P＜0.05）。提示足踝功能恢復情況可有效影響患者生活質量，近端骨搬運術可改善患者預后。本研究對脛骨近端及遠端骨搬運術進行了一定比較，但缺乏對患者術前AOFAS、SF-36評分記錄。同時，本研究對固定不穩的患者加以足環進行固定，共有2例患者使用足環，1例為脛骨遠端截骨搬運術患者，1例為脛骨近端截骨搬運術患者，但本研究未對足環與非足環患者EFI、AOFAS、SF-36評分進行探討，進一步研究將擴大樣本量進行探討。

綜上所述，脛骨近端及遠端截骨搬運術對患者搬運區骨生長礦化情況無明顯影響，而脛骨近端手術對患者足踝功能影響較小，可改善患者生活質量，可在手術時作為首選。