神經內鏡輔助治療腦室出血的療效觀察

鄭艷明

（大慶油田總醫院 神經外科，黑龍江 大慶 163000）

0 引言

伴隨時代不斷發展，以及生活水平不斷提升，我國高血壓發病幾率也在不斷攀升，人口老齡化問題加劇，導致出現腦出血病癥的風險也在不斷增加，因其起病急、病癥發生變化的速率比較快，而且存在比較高的致死和致殘風險問題，長久以來，大眾都非常關注對這種病癥治療方案的深入探索和研究，但腦出血的病死率仍高達38%～43%[1]，因此探索一種高效治療腦室出血手術方法尤為重要，以往采取腦室穿刺外的引流手術方案比較成熟，但卻不可直視，這種方式存在一定的盲目問題，而且容易出現引流管位置移動的情況，即時血腫清除率較低，還容易發生顱內的感染病癥等情況，隨著現代光學技術、神經影像技術的快速發展，神經內鏡與外科手術技術相結合，為腦室出血患者的治療帶來福音。應用神經內鏡輔助的手術治療方案，與以往的神經外科干預手術方案對比，呈現出能夠直視操作、手術創傷小、省時、手術預后比較良好等優點[2]，本次研究通過觀察和分析神經內鏡的輔助治療方案，分析其對于腦室出血病癥的臨床治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料。為達成本次研究目標，在本院收集2018年1月至2020年1月近一年時間內的腦室出血患者資料120例，作為本次研究對象。以上患者資料呈現出平穩的體征狀態，采取格拉斯哥評分數據顯示為6分以上，所有患者，腦室血腫≥30 mL，診斷符合1999 年WHO/ISO診斷標準，無其他臟器功能不全等手術禁忌證，而且都接受了CT檢查獲得病癥認證，并排除腦外傷出血、腦動脈出血者。根據研究設計，為不同組別患者應用不同治療方案，因此劃分為對照組與觀察組，各60例。觀察組，男34例，女26例；年齡為49～70歲，平均（52.6±2.5）歲，腦室出血量30～110 mL。對照組中，男32例，女28例；年齡45～69歲，平均（53.1±2.8）歲，腦室出血量30～108 mL。兩組的年齡、性別、出血量等一般情況比較，差異無統計學意義（P＞0.05），可以進行研究應用。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組-常規腦外室引流術：對照組患進行單純鉆孔引流，者仰臥位，取冠狀縫前2.5 cm，旁開中線做直切口長約2.5 cm，切開頭皮，硬膜穿刺，鉆骨孔1個，直徑約0.5 cm，引流管向腦室方向穿刺的深入程度達4～6 cm，發現存在血性腦脊液流出，固定引流管，進行持續腦室外引流，接受手術治療后的6個小時之后，采取引流管為其注入3到5萬U的尿激酶，每日1～2次。觀察患者血腫的引流情況，并在適當時間為患者進行頭顱CT復查。

1.2.2 觀察組-神經內鏡輔助腦外室引流術：觀察組患者進行神經內鏡輔助腦外室引流術，通過接受手術前的CT檢查了解到患者腦室出血的基本狀況，通過一側的額角導入。采取冠狀方式進行切口處的縫合，前端縫合5厘米，中線旁邊位置縫合3 cm，做切口，長約5 cm，鉆開一直徑約3 cm大小骨孔，銑開2.5×2.5 cm大小骨瓣。剪開硬膜，應用電凝穿刺皮層的方式穿刺中心店位置，然后在組織的導管擴張器中憑借導引棒沿引流管，達成穿刺道導入腦室內的操作，拔出導引棒的內芯，確保導引棒的前半部分導入到腦室血腫腔，抽出導引棒，將硬質的觀察鏡導入到透明的外套管當中。采用透明的外套管能夠清晰觀察到外套管周邊的血腫情況，輕柔地吸出血腫，輕柔地清除腦室內凝血塊，避免出血及損傷，清除完畢后進行反復沖洗，確認無出血點，還納骨瓣，術后注入尿激酶及頭顱CT檢查與對照組相同。

1.3 觀察指標及評價標準。統計兩組患者術后血腫清除率、腦脊液恢復時間、住院時間、術后并發癥情況；對患者術后半年進行隨訪，依據ADL分級法進行評估，見表1。

表1 ADL分級評估表

1.4 統計學處理。采用 SPSS 19.0統計學軟件對數據進行處理，計量資料以（）表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢 驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 腦脊液恢復時間、住院時間比較。觀察組術后腦脊液恢復時間及住院時間比對照組明顯縮短（P＜0.05），在手術恢復時間上有較大優勢，與內窺鏡輔助的可視性、創口小有直接關系，見表2。

表2 術后腦脊液恢復時間及住院時間比較（）

表2 術后腦脊液恢復時間及住院時間比較（）

組別 例數 腦脊液恢復時間 住院時間觀察組 60 9.31±1.63 17±2.56對照組 60 16.82±1.55 25±1.42 χ2 - 5.92 7.32 P - ＜0.05 ＜0.05

2.2 術后并發癥情況比較。對于顱內感染、腦積水、再出血等常見的術后并發癥，觀察組的發生率均低于對照組，觀察組顱內感染發生概率為3.3%，對照組13.3%；觀察組腦積水發生率5.0%，對照組13%；再出血發生率觀察組只有1.7%，而對照組高達15%，各組間統計學數據具有顯著性差異（P＜0.05），見表3。

表3 術后并發癥情況比較[n(%)]

3 討論

通過觀察對比，觀察組患者血腫清除率高于對照組，腦脊液恢復時間、住院時間短于對照組，顱內感染、腦積水、再出血的術后并發癥發生幾率較對照組低。患者術后ADL評分低于對照組，患者生活自理能力整體強于對照組，因此說明神經內鏡輔助腦外室引流術的療效優于常規腦外室引流術。

手術經驗總結：神經內鏡的操作對手術人員的要求較高，熟練應用手術干預的技術，可以支持優化神經內鏡下的血腫清除手術流程，為了保證手術順利進行，在手術過程中嚴格遵守操作流程，進行血腫腔內部運作：①切忌盲目吸引，超過標準的牽拉情況，避免吸收傷害血腫周邊水腫腦組織，進而規避可能出現的難以干預的止血問題。②學習并嚴格遵守內鏡手術從深到淺的消除血腫制度[3-4]，在手術的途中，應當緩慢向外退出工作套筒，通過腦組織的搏動將周邊存留的血腫壓到工作套筒的遠端位置，應用吸引器實現吸除干預。③在手術過程中，使用吸引器頭從多維角度入手操作，待比較有韌性的血腫出現松動之后，再進行吸除。④腦室結構復雜，吸引器應緩慢分次吸出，清除時對吸引器壓力的精確調節至關重要，避免吸力過大損傷腦干結構。⑤少量滲血給予腦棉片壓迫止血，水球反復沖洗進行止血，并觀察是否存在其他出血點。

多項研究已經證實，早期清除腦室內的出血可以有效減少腦室內血塊崩解產物的毒性作用，防止繼發性腦積水的發生，腦內血腫是否得到有效清除是手術成功的關鍵指標，神經內鏡輔助腦外室引流手術與常規腦外室引流手術相比較血腫清除率具有顯著差異，說明神經內鏡輔助的方法可以很好的清除血腫，從根本上緩解顱內壓，實現通過手術方法治愈腦室出血，且具有高效的特點。腦室出血多為繼發性出血，腦室周圍組織出血進入腦室，隨著循環腦脊液進入第三腦室、側腦室等，而擁堵腦脊液循環通路，造成腦脊液紊亂，神經內鏡輔助腦外室引流手術腦脊液恢復時間及住院時間都顯著短于常規手術方法，說明在神經內鏡的輔助下，有利于患者盡快進入康復期，縮短康復時間，大大縮短了住院時間，對于患者的預后恢復起到重要作用。腦室出血在臨床治療中，保守治療和手術治療均有較高的死亡率和致殘率，而且并發癥較多，例如腦疝、顱內感染、腦積水等。因為在神經內視鏡輔助的情況下，可以在短時間內將腦室大部分血腫清除掉，這樣既減少了血腫對腦組織的刺激，也明顯縮短了血腫吸收的時間，從而降低了腦積水的發生率和顱內感染的幾率。同時也存在再出血的風險，神經內視鏡可在直視情況下電凝止血，止血可靠，快速清除血腫后，可通過腦組織的自然回縮使血腫腔滲血很快停止，因此減少了術后再出血發生的概率。由于手術時間短，創傷較小，因此術后顱內感染的發生率較低，很好的保護了腦組織，避免了不必要的手術相關性損傷。

手術治療的目的是使患者重新獲得生活能力，因此術后恢復情況是手術成功的標志，根據隨訪調查結果表明，經神經內視鏡輔助引流手術治療的患者生活自理的比例比常規引流手術比例高，且Ⅰ、Ⅱ級患者遠高于常規手術組（55%，28%），也說明了神經內視鏡輔助腦室引流對患者的預后恢復起著積極作用，這種手術方法是成功的，值得推廣。