PCT和NT-proBNP對心衰合并肺部感染患者中期預后的預測價值

劉燕，李小明，李計娥，沈彬，朱正炎

（北京市順義區醫院 心內科，北京 101300）

0 引言

心力衰竭是指各種心臟結構或功能異常導致左室充盈和（或）射血能力受損而引起的一組復雜臨床綜合征[1]。心衰患者常合并肺部感染易導致病情加重[2]。N端腦鈉肽前體（NT-proBNP）已證實是心衰患者診斷與預后的一項重要指標[3]。降鈣素原（procalcitonin，PCT）能夠敏感和特異性的反映機體炎癥，在預后生存質量的評估中有重要的意義[4-5]。然而，目前國內外有關PCT及NT-proBNP對心衰合并肺部感染患者預后的研究較少，此類患者再住院率仍高[6]。一項國外研究報道，慢性心衰患者出院后3～6個月內再住院率高達27%～47%，患者反復發作入院，生活質量降低，給其家庭帶來了巨大的精神壓力和經濟負擔，已成為當今世界主要的公共衛生問題[7]。本研究對心衰合并肺部感染患者進行隨訪研究，探討PCT及NT-proBNP對此類患者預后的預測價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料。連續入選我院2016年4月至2017年3月心內科入院的心衰合并肺部感染患者50例。心衰診斷標準：診斷心衰主要基于疾病的臨床可能性（信息采集自病史，體格檢查和靜息心電圖）、循環利鈉肽和經胸超聲心動圖的評估[8]。肺部感染診斷標準：醫院外罹患的感染性肺實質（含肺泡壁，即廣義上的肺間質）炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染在入院后于潛伏期內發病的肺部感染[9]。排除標準：入院＜24 h死亡及自動出院者；肺血栓栓塞癥；活動性肺結核；呼吸統之外的部位存在感染；慢性支氣管炎；免疫系統疾病。

在1年的隨訪中，因心衰再次入院組共27例（54%），未再入院組23例（46%）。兩組患者在年齡、性別、冠心病危險因素等方面差異均無統計學意義。入院當天PCT水平再入院組較非再入院組明顯較高，差異有統計學意義。臨床特點比較見表1。

表1 兩組患者基線資料比較

1.2 方法。所有患者入院后立即予以抗感染、抗心衰等常規藥物（Table 1）。住院第1、3、7天檢測PCT、NT-proBNP，出院后1年進行隨訪。根據隨訪結果，比較再住院組與非再住院組的臨床特點，分析影響患者是否再住院的因素及PCT及NT-proBNP對預后的預測價值。

1.3 統計學處理。應用SPSS 13.0統計軟件，計量資料以均值±標準差（）表示，組間差異的比較采用t檢驗；計數資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。是否再住院的預測因素采用COX生存分析進行篩選并計算相對危險度。結果P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組入院時PCT及NT-proBNP結果。兩組在入院第1、3、7天NT-proBNP及入院第3、7天PCT結果的差異，無統計學意義。入院當天PCT水平再入院組較非再入院組明顯較高，差異有統計學意義，見表2。

表2 兩組入院時PCT及NT-proBNP差異

2.2 長期隨訪。我們進行了1年的中期隨訪，其中0（0%）名患者失訪。多因素COX回歸分析顯示PCT1（OR=2.711，95% CI 1.180-6.226，P=0.019）和NT-proBNP1（OR=1.006，95% CI 0.943-1.076，P=0.047）是患者出院后因心衰再次入院的獨立危險因素，見表3。

表3 中期預后的COX回歸方程

3 討論

隨著老齡社會的不斷推進，心力衰竭發生率在臨床上呈日益上升趨勢，具有病情兇險、進展迅速、病死率高等特點。心力衰竭主要表現之一為肺循環淤血，增加了肺部感染的概率，而肺部感染也為急性心力衰竭的常見誘因（肺部感染可增加機體的代謝率，從而提高心肌耗氧量而加重心臟的負荷，同時肺部感染會顯著增加肺循環的阻力，也會增加心室收縮后負荷，加重心衰程度[10]）。心力衰竭合并肺部感染是臨床上較為常見疾病之一，同時也是心血管疾病（高血壓、冠心病、心肌病）發展的終末階段，若不及時進行治療，可為患者的生命安全造成嚴重威脅。

降鈣素原（procalcitonin，PCT）是近年發現的一個有價值的炎性指標，當嚴重細菌、真菌、寄生蟲感染以及膿毒癥和多臟器功能衰竭時PCT在血漿中的水平升高，是診斷和監則細菌炎性疾病感染的一個參數，其還可反映全身炎癥反應的活躍程度。Cinar O等的研究發現，PCT可作為急性左心衰竭合并社區獲得性肺部感染患者病情評估及預后的重要指標[11]。蔡少艾等人[12]的研究發現，老年心衰伴肺部感染患者血清降鈣素原水平明顯升高，隨著實驗和臨床經驗的不斷積累，PCT有望成為老年急性心力意竭患者判斷是否合并社區獲得性肺部感染（主要是細菌性肺部感染）的一項重要指標而逐步得到推廣。Barbier F等[13]的研究發現，血清PCT在老年心衰合并肺部感染患者抗感染治療中具有指導意義，能夠縮短抗感染治療的療程，降低抗感染藥物肺部感染以及住院費用。

BNP是心臟血管神經激素，當心室肌牽拉或壓力増大時BNP前體釋放并迅速分解力NTpro-BNP和BNP，發揮其利鈉、利尿、促進血管擴張等作用，從而調節患者的鹽平衡、血容量和血壓。且腦鈉肽亦可使血管平滑肌松弛并抑制心肌的纖維化減輕心臟負荷，其在心衰等心臟疾病診治中的研究較多。NTpro-BNP同為BNP前體分解形成的無活性肽段殘片，其半衰期較BNP更長，因此更穩定，且在血液中的濃度更高，可更準確地反映心室變化。因此亦常用于心臟疾病診治[14-16]。

臨床上僅依靠臨床經驗及常規化驗手段判斷患者予預后及治療效果一直是醫學界難題，利用相關指標對患者再入院率的研究更是匱乏，因此尋找更加敏感及特異性高的生物學指標判斷以上疾病預后、治療、再住院率十分重要。本研究主要探討PCT及NT-proBNP對心衰合并肺部感染患者的預后的預測價值、預測患者心衰再次入院，有助于臨床實踐。

本研究發現，入院當天PCT水平（0.28±0.41 vs 0.08±0.07，P=0.024）再入院組較非再入院組明顯較高，考慮原因為該組患者肺部感染較重，氣體交換面積減少以及病原體毒素等各方面的共同作用導致組織缺氧嚴重；同時心力衰竭患者肺循環淤血，肺部感染的概率增加，所以肺部感染嚴重可能提示該組患者基礎心臟功能更差，心衰更嚴重，從而導致該組患者再入院率更高。

入院時PCT1（OR=2.711，95% CI 1.180-6.226，P=0.019）和NT-proBNP1（OR=1.006，95% CI 0.943-1.076，P=0.047）是患者出院后因心衰再次入院的獨立危險因素。可能的原因為，入院時PCT及BNP結果未受藥物影響，能更好的反應患者一般狀態下的心功能及肺部感染的嚴重程度。豆書梅等人的研究發現，心衰患者心功能分級與PCT呈正相關[17]；李蓉等的研究發現，心衰越嚴重，患者的NT-proBNP、PCT指標越高，提示入院時PCT、NT-proBNP指標越高，入院當時患者心功能更差、肺部感染更重，這些患者基礎心功能較差，從而出院后因心衰再次入院的風險更高。

本研究的局限性在于：①所有數據均來自順義區醫院就診患者，可能存在選擇偏倚。②患者例數較少，這是本研究的不足之處。③最后，本研究只針對患者中期隨訪進行研究，長期預后的差異有待于進一步研究。

綜上所述，患者入院時的PCT及NT-proBNP能較好預測患者因心衰再次入院，經藥物干預后的PCT及NT-proBNP不能反映患者預后。因入院時較高水平PCT及NT-proBNP提示再次心衰風險極高，因此本研究對心衰合并肺部感染患者出院后再住院評估具有一定意義，有助于臨床實踐。