孕婦血液細胞學(xué)常見指標(biāo)的變化

操良會

（重慶市長壽區(qū)中醫(yī)院 檢驗科，重慶 401220）

0 引言

孕產(chǎn)婦危重是指妊娠開始至產(chǎn)后42天內(nèi)，由于各類合并癥及各種因素等疾病而引起的一系列嚴(yán)重威脅孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒生命健康的急危重癥[1]。為了滿足胎兒的成長，在整個妊娠期母體血液將發(fā)生許多生理性改變，而這些變化將在產(chǎn)后恢復(fù)正常；不同的血液細胞學(xué)變化，會導(dǎo)致不同的妊娠結(jié)局[2]。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，每一分鐘就有一名婦女死于妊娠并發(fā)癥，而導(dǎo)致孕婦死亡的重要因素之一是血液并發(fā)癥[3]。因此，了解整個懷孕期間的生理變化有助于臨床醫(yī)生優(yōu)化孕婦及其胎兒的健康狀況。本文就孕婦血液細胞學(xué)常見指標(biāo)作一綜述，旨在正確判斷孕婦血液細胞學(xué)變化，保證胎兒和母體的健康。

1 妊娠期血容量的變化

孕期血容量自6～8周逐漸增加，至32-34周達到高峰，總?cè)萘枯^孕前增加1200～1800mL。一項關(guān)于347例妊娠期婦女血容量的研究報道[4]指出，妊娠無并發(fā)癥的健康女性在孕早期血漿量增加6%，在孕中期末增加了29%，并在近期達到了48%（圖1）。頭三個月的血容量穩(wěn)定增加，之后在第12周到第30周急劇上升直到足月。

圖1 妊娠期血漿容量增加的比率

孕期出現(xiàn)的血容量變化可能是血漿腎素活性的提高和心房利鈉肽的減少，反過來激素的變化又引起孕期血管舒張和血管容量升高。分娩后，因為利尿的結(jié)果，血液量恢復(fù)到懷孕前的體積。正確理解妊娠期孕婦血容量的變化是我們理解血漿中生物標(biāo)志物濃度變化的基礎(chǔ)。

2 妊娠期Hb的變化及其對妊娠結(jié)局的影響

一般來說，從孕期16周開始，Hb濃度會穩(wěn)定下降，直到第6個月達到最低點。分娩后Hb會增加，大概第42天，恢復(fù)到孕前的水平。出現(xiàn)該現(xiàn)象可能是血液體積的增加超過紅細胞數(shù)量的增加，導(dǎo)致血液稀釋。研究指出[5]孕期Hb參考區(qū)間應(yīng)設(shè)為92.8～131.2 g/L，而目前我國臨床普遍采用Hb＜100 g/L作為診斷妊娠期貧血的標(biāo)準(zhǔn)，容易把一部分處于生理性貧血的孕婦歸于貧血組，造成誤診和不必要的治療。也有報道指出，妊娠早期高Hb水平是發(fā)生GDM的獨立風(fēng)險因子[6]，早期控制Hb水平在126.5 g/L以下可降低GDM發(fā)生風(fēng)險[7]。因此，正確認識孕婦Hb的生理性變化，各實驗室應(yīng)結(jié)合本地區(qū)的特點建立適合本地區(qū)孕期Hb的正常參考區(qū)間，在此基礎(chǔ)上正確評估孕婦的身體狀態(tài)，及時作出合理調(diào)整，對孕婦本身顯得尤為重要

同樣，孕期Hb的變化對子代也有影響。新生兒的體重與母親的Hb水平有顯著的相關(guān)性，且孕期Hb濃度與低出生體重（LBW）的關(guān)系隨孕期的不同階段而不同。孕早期貧血、孕晚期Hb濃度過高或過低均增加新生兒LBW的風(fēng)險[8]，然而，在一項關(guān)于妊娠不同時期貧血與子代出生體重的大型隊列研究中指出孕中期，晚期貧血與出生體重差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而孕早期貧血可能是子代出生體重較低的危險因素，是影響子代出生體重的關(guān)鍵期[9]?？偟膩碚f，動態(tài)監(jiān)測整個孕期的Hb濃度對子代的影響仍然具有重要意義，特別是孕早期的Hb濃度，對子代的出生狀態(tài)影響較大，應(yīng)重點監(jiān)控。

3 妊娠期白細胞（WBC）及分類指標(biāo)中性粒細胞（NEUT）的增高及其對妊娠的影響

妊娠期血液細胞學(xué)的另一重要變化是白細胞的增加。其增高的機制目前尚不清楚，可能是由于母體炎癥反應(yīng)引起邊緣池WBC的釋放相關(guān)[10]，也有可能是選擇性免疫耐受、免疫抑制和胎兒免疫調(diào)節(jié)的結(jié)果[11]。孕期WBC的范圍是6×109～16×109/ L；分娩后數(shù)小時內(nèi)增加至25×109/ L，第四周恢復(fù)到孕前的水平。其中以NEUT升高為主，達到妊娠前的兩倍，分娩后的第1天明顯增加，之后開始下降，直到第5天恢復(fù)正常值。這個重要的現(xiàn)象對于指導(dǎo)孕婦產(chǎn)后用藥，避免不必要的抗生素使用有重要作用。

妊娠期WBC的變化也是是評估孕婦健康狀態(tài)的指標(biāo)之一，與孕期并發(fā)癥息息相關(guān)。研究報道指出，孕早期WBC預(yù)測GDM的最佳截點可能為9.21×109mmol/L[12]，其分類指標(biāo)淋巴細胞/單核細胞數(shù)的比值（LMR）高于3.95需警惕妊娠期高血壓（HDCP）的發(fā)生[13]。因此，正確認識孕期WBC及分類指標(biāo)的變化，對妊娠期并發(fā)癥的預(yù)防與診治具有一定指導(dǎo)意義。

4 妊娠期血小板（PLT）的變化及其對妊娠結(jié)局的影響

PLT的變化在妊娠期的報道不一。大部分研究者認為孕期PLT的減少是生理性貧血之外最普遍的血液變化，會增加母體HDCP、產(chǎn)后出血、引發(fā)早產(chǎn)，新生兒PLT減少等發(fā)生風(fēng)險。引起妊娠期PLT減少的原因除了血液稀釋和PLT活性和清除的增加外還有一些常見的疾病，如妊娠相關(guān)性血小板減少癥（PAT）、特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）等。妊娠期PLT減少并不需要特殊的治療，一般認為PLT小于30×109/L的孕婦剖宮產(chǎn)率、輸PLT率明顯增高[14]。排除其他因素引起的PLT減少，分娩6周后PLT等止血因素恢復(fù)為孕前的正常值。妊娠期PLT減少須盡量明確診斷，應(yīng)視不同的病因、PLT減少的輕重程度及病情的緩急狀況而采取不同的治療方式及選擇不同的分娩方式。

另有調(diào)查發(fā)現(xiàn)妊娠期PLT水平會出現(xiàn)升高[15]，HDCP孕婦PLT水平與正常孕婦或健康婦女沒有差異[16]。我們認為出現(xiàn)這些偏差可能是研究對象為不同孕期的孕婦，個體差異較大，且影響PLT檢測因素較多，研究不同孕期PLT的變化規(guī)律還需要多中心多樣本不同檢測系統(tǒng)檢測數(shù)據(jù)予以驗證。

5 結(jié)論

孕期血液細胞學(xué)特征的常規(guī)檢測能幫助臨床分析孕婦的健康狀況，對妊娠結(jié)局也有一定預(yù)測價值。由于不同地區(qū)孕期Hb的變化有區(qū)別，各實驗室應(yīng)建立適合自己地區(qū)的參考范圍，臨床醫(yī)生也應(yīng)該檢測整個孕期Hb的變化，減少不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。特別是在孕婦生產(chǎn)后使用抗生素時應(yīng)該牢記生理性WBC增多的特征，避免不必要的抗生素使用。