兒童對立違抗行為，不可小覷

何婷

父母帶9歲的小明來到心理咨詢室，反映小明在學校上課不認真聽講，經常頂撞老師，和同學們發生沖突，班里誰文具被搶了或被弄壞了，大家都會認為是小明做的。小明在家里也很不聽話，特別容易生氣，不愿意寫家庭作業，父母稍微訓斥，小明就會對父母大喊大叫，有時甚至拳腳相向，還常揚言“報復”。父母起初以為這只是小孩子的叛逆，但現在已經到了難以管教、無法控制的地步，無奈又無助的他們問咨詢師：我的孩子是不是多動癥，還是什么品行問題？我該怎么管教這個孩子？

不容忽視的對立違抗障礙

事實上，小明并不是多動癥，也還沒有達到品行障礙的診斷標準，而是患上了對立違抗障礙（Oppositional?Defiant?Disorder，?ODD）。對立違抗障礙屬于破壞性行為障礙之一，是指一組以對權威人物的抗拒、挑釁、公然違抗、敵對等為典型特征的障礙。在癥狀方面，對立違抗障礙同時表現為情緒問題和行為問題，情緒上主要表現為穩定性較差，經常發脾氣，且有敵對、憤怒等消極情緒;行為上表現為對家長和教師等的對立、違抗、攻擊等破壞性行為。

在發病率方面，對立違抗障礙在兒童青少年中發病率較高，發病高峰在8至11歲。國內外發病率約為5.2%～10.2%，流行病學研究發現，隨著兒童年齡增長，對立違抗障礙患病率逐漸增加，且男性患病率高于女性，男女比約為2：1。在共病方面，對立違抗障礙有共患注意力缺陷多動障礙和心境障礙的高風險，也非常有可能發展為品行障礙和成年后的反社會人格障礙，且共患情緒障礙的比例也非常高，共患焦慮發病率為14%、共患抑郁發病率為9%。在影響兒童發展方面，對立違抗障礙嚴重阻礙了該類兒童的學業發展和情緒適應，對兒童的親子關系、同伴關系和師生關系均存在顯著的負面影響，且這種負面影響表現出長期的惡性循環。

對立違抗障礙的診斷

1消極抵抗的、敵對的和反抗的行為模式至少持續6個月，其診斷需要符合下列條目中的至少4條：

◎ 經常發脾氣。

◎ 常與大人爭吵。

◎ 常拒絕服從大人的要求或違反規則。

◎ 經常明顯故意地煩擾他人。

◎ 常因自己的錯誤或所做的壞事責備旁人。

◎ 常“發火”或易被旁人煩擾。

◎ 常發怒或怨恨他人。

◎ 常懷恨在心或存心報復。

2行為障礙導致明顯的社會、學業或職業功能的損害。

如何與多動癥、品行障礙鑒別

對立違抗障礙與多動癥和品行障礙三者之間在臨床表現上有較多的重疊和演化，較難鑒別。一般來說，只出現親子沖突問題，但沒有學校問題一般是對立違抗障礙，而不是多動癥;多動癥患者在完成任務（如作業）、組織性、計劃性、善始善終、等待等方面均有困難，而單純的對立違抗障礙患者一般沒有這些問題;對立違抗障礙患者做不好作業，一般是違抗行為的一部分;品行障礙包括攻擊他人或動物、破壞他人財產、說謊、偷盜、嚴重違反規則（如13?歲前逃學，在外過夜等）的行為，癥狀遠比對立違抗障礙要嚴重。

什么原因引發對立違抗障礙

聽了咨詢師的講解，小明的父母才明白：“原來還有這么一種病，我還以為是非常嚴重的多動癥。可是我孩子怎么就患上這個對立違抗障礙了呢？”事實上，對立違抗障礙的發病原因比較復雜，目前研究傾向認為是由生物學因素和心理社會因素共同作用引起的。在生物學因素方面，有研究發現對立違抗障礙兒童的腎上腺雄性激素的水平比正常兒童高。近年來在針對對立違抗障礙患者的執行功能進行研究時，發現對立違抗障礙患者行動缺乏目的性和計劃性，意志力薄弱，可能與額葉執行功能缺陷有關。另外，血清素（也稱為5-羥色胺，即5-HT）與對立違抗障礙也密切相關。

心理社會因素又包括家庭環境（如家庭社會經濟地位低、家庭功能差、家庭沖突、暴力現象嚴重）、父母因素（如夫妻婚姻質量低、父母教養方式不一致、經常打罵孩子、父母個人有情緒問題或其他精神障礙等）、兒童自身因素（如易沖動、自我控制力差、情緒調節能力低等）、同輩群體（如同伴拒絕、同伴排斥）、學校環境（如教師經常批評、懲罰、排斥兒童）、社會文化（如暴力性的電子游戲）等因素，其中家庭因素與對立違抗障礙關系緊密。

如何幫助該類兒童變回行為正常的孩子？

“那我該怎么做才能讓我孩子好起來呢，需要吃藥嗎？”小明的父母提出了最關心的問題。目前針對對立違抗障礙的治療有藥物治療和心理干預兩大方面。藥物治療包括相關的抗抑郁劑、非典型的抗精神病藥物、心境穩定劑等，如哌甲酯、托莫西汀和可樂定、氟西汀等。但在具體的治療方面，如果藥物治療能結合心理治療同時進行干預，效果會更好。

心理治療中，針對兒童個體的治療主要是提高患者解決問題的技能，對年齡稍大的兒童，可以采用辯證行為療法，幫助孩子接納自身，尋求轉變。相較于個體心理治療而言，家庭干預可能效果更好，目前發展最成熟、應用最廣泛的是父母行為訓練，其旨在通過改變父母教養方式來改善兒童日常功能，教授父母以高效的行為管理策略（如積極關注、代幣法等獎勵方法）替代過于寬松、嚴苛或不一致的行為管理策略。其他家庭相關的干預方案還有結構式家庭治療，心理教育干預等。

兒童對立違抗障礙的發病原因復雜，因而對兒童對立違抗障礙的干預越來越傾向于多方法綜合干預，例如父母干預結合學校干預，父母干預結合藥物干預等。總體而言，相較于注意缺陷多動障礙，目前家長、教師及部分臨床實踐者對于對立違抗障礙的認識還處于起步階段，識別率低，誤判率高，因此，強化對立違抗障礙的早期識別、干預和治療具有重要的臨床價值和社會意義。