昆明地區1 538例兒童急診創傷患者流行病學分析

沈 潔，胡 熙，李 達，羅 浩

昆明市兒童醫院急診創傷外科，昆明 650032

創傷定義為因機械原因造成人體組織或器官的破壞[1]。不同于戰爭時期創傷，和平時期創傷主要包括道路交通傷、跌倒傷、高處墜落傷、銳器傷等。有研究資料表明意外傷害位居總死亡原因排名第4位，占總死亡的10．85%，在15歲以下死亡原因中排名第1位，可見創傷已然成為威脅兒童身體健康的重要原因[2-3]。由于兒童認知不足，多由監護人承擔其安全保障，創傷一旦發生不僅導致兒童身心受到損害，輕者致殘、重者致死，還給家長和親人帶來巨大的精神和經濟負擔。兒童急診創傷發生因受多種因素影響，對兒童創傷的研究較少，導致的嚴重后果分析不多。本文回顧性分析昆明市兒童醫院急診創傷外科2019年9月—2020年8月因創傷住院的兒童患者，分析其流行病學特征，以預防兒童創傷發生，降低傷殘及病死率，提升創傷的處置能力。

資料與方法

1 研究對象

納入標準：(1)年齡<15歲；(2)均為機械、交通、意外傷害原因導致的創傷。排除標準：(1)非創傷及二次復診；(2)同時合并其他系統嚴重疾病。共收集1 538例創傷兒童，男性1 047例，女性491例；年齡(6.2±1.5)歲。

2 研究方法

按照《國際疾病分類》第10版(ICD-10)，根據高發因素將致傷原因分為跌倒傷、道路交通傷、高處墜落傷、機械銳器傷、呼吸道異物致傷、燒燙傷、其他傷等。從致傷原因、損傷部位、損傷嚴重程度進行分析。記錄其中3個最嚴重部位的損傷嚴重度評分(ISS)，取各分值的平方和作為總分。將ISS>16分者歸納為嚴重創傷。

匯總歸納1 538例兒童患者的住院資料，采用回顧性調查分析方法，按致傷原因統計兒童的男女比例、年齡分布及受傷部位，再根據致傷原因、各受傷部位進行損傷嚴重度分析，制成直觀統計表，按輕微創傷(輕傷)、嚴重創傷(重傷)分組進行組間比較和數據分析。

3 統計學分析

應用SPSS 21．0統計軟件和Excel處理數據進行分析。計數資料用相對數描述，所占比重以百分數進行表示， 組間比較采用χ2檢驗。對嚴重致傷原因、部位進行Fisher檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

1 一般情況

本組男性1 047例(68.08%)，女性491例(31.92%)，男女比例為2.13∶1。性別分布顯示，男童比例明顯高于女童，表明急診創傷兒童在性別上存在差異。年齡分布顯示，6歲以下學前期組1 049例，6歲以上學齡組489例，學齡前兒童更易受到傷害，創傷的發生率隨年齡增長而降低。嚴重創傷兒童161例，其中6歲以下112例，6歲以上49例(表3)，其中死亡5例(3例死于交通事故，1例死于高處墜落，1例死于跌倒)。

2 致傷原因

致傷原因依次為跌倒傷、道路交通傷、高處墜落傷、燒燙傷、呼吸道異物致傷、機械銳器傷，占全部創傷的97．66%；其中跌倒傷(34.16%)、道路交通傷(32.30%)、高處墜落傷(27.33%)ISS>16分占比為93.79%。見表1、2。

表1 致傷原因、性別及年齡分布 (n)

表2 不同致傷原因嚴重創傷發生率比較(n)

3 損傷部位及嚴重程度

兒童急診損傷部位主要為頭部和四肢，占全部創傷的72.30%。從損傷部位看，頭部損傷ISS>16分占比為72.69%，顱腦損傷是造成嚴重創傷的主要原因。從創傷嚴重度分析，患者在性別、年齡、致傷原因方面比較,差異無統計學意義(P>0.05)，見表3、4。在創傷部位方面差異有統計學意義(P<0.05)，見表5。

表4 不同嚴重度創傷發生率比較(n)

表5 不同創傷部位嚴重創傷發生率比較(n)

討 論

兒童意外傷害的病死率已經超過其他疾病，是兒童和青少年死亡和致殘的主要原因[4-5]。而許多地區緊急創傷救治能力仍較為薄弱，缺乏急診創傷救治醫療體系。筆者醫院作為云南省最大的兒童三甲醫院，已經通過了創傷中心評審，成為該地區的兒童醫療中心，因此通過調查筆者醫院創傷住院兒童能反映昆明市兒童創傷特征以及創傷嚴重程度。本文以創傷的視角為兒童意外傷害預防及醫療資源調配提供依據。

本研究顯示2019年9月—2020年8月住院診治的創傷兒童共1 538例，男女比例為2.13∶1，由此可看出男童較女童更易遭受意外傷害；其次，男、女童高空墜落比例為1.6∶1，男童發生率更高，這與趙國強等[6]研究相似，分析主要原因為男童精力較為旺盛，同時更喜歡進行風險較高的活動。從創傷兒童的年齡構成來分析，學齡前兒童創傷發生率較高，這與劉紅林等[7]相關研究一致，并且較為嚴重，這是因為兒童傷害與他們的年齡和發育階段有很大關系[8]。學齡前兒童存在運動和認知能力不足，依賴于監護人的照顧，隨年齡的增長兒童自我保護能力提升，創傷發生率及嚴重程度則相應降低[9]。

研究顯示，無論學齡前還是學齡后兒童，主要致傷原因為跌倒傷(54.42%)，學齡前兒童損傷部位主要為頭部、四肢，這與學齡前兒童自我保護能力差，頭部占身體比重大，跌倒后頭部先著地有關；學齡后兒童損傷部位則主要以四肢為主。本研究顯示，道路交通傷(15.54%)和高處墜落傷(9.82%)兒童遭受損傷更嚴重，這是因為意外傷害發生時遭受的暴力程度更大，損傷部位多為重要器官，且大部分合并多發傷。隨著人民經濟水平提高，汽車保有量已經達到一個頂峰，本身無形中增加了交通事故的風險，加上監護人疏忽大意使兒童脫離監護也是導致交通事故發生的重要原因。機械銳器傷(2.47%)則以手損傷為主，手損傷不至于造成嚴重創傷，但會致殘，造成終身遺憾。本研究中，呼吸道異物致傷(6.96%)在學齡前兒童中占93%，這與兒童喜歡將物品放入嘴中、喂食帶殼類食物、進食中受到刺激干擾等原因有關，支氣管異物嚴重者會導致窒息，因此監護人應加強監護，讓幼兒遠離此類危險物品。燒燙傷(8.45%)特征與呼吸道異物致傷相似，學齡前兒童受傷比例高達88%，多是由于小兒好奇心、活潑好動，而監護人監管不力造成。

從嚴重程度分析，跌倒、交通事故和高處墜落傷造成后果嚴重，ISS>16分所占比重為93.79%。ISS作為臨床上主要嚴重創傷評分標準，ISS越高，表明創傷越嚴重，通常將16分作為嚴重創傷標準。研究[6]發現，損傷部位對嚴重創傷有統計學意義(P<0.05)，頭部損傷ISS>16分者占比為72.69%,急性顱腦損傷以嚴重性、復雜性、并發癥高發性為主要特征，同時造成了較高的病死率；從致傷原因分析(表4)，交通事故和高處墜落占比分別為32.30%和27.33%，兩者總占比為59.63%。嚴重創傷總死亡人數為5例，其中4例為交通事故和高處墜落所致,另1例為跌倒，可看出交通事故和高處墜落容易導致致命傷，這與所受遭受暴力程度更大有關， 并且損傷更為復雜，病情更為嚴重，但在導致嚴重創傷分析中，各致傷原因組間差異無統計學意義(P>0.05)，因此在診治類似傷情中應引起足夠的重視，不可麻痹大意，應反復評估病情，切莫因誤診、漏診導致嚴重后果。

鑒于本研究跌倒傷占54.42%，防跌倒成為預防兒童意外傷害的重點，作為監護人應增強安全防護意識，切實認真做好兒童看護，在尚未發育完全的嬰幼兒時期重點加強兒童安全保護，以減少跌倒的發生；運動時做好防護工作，進行必要的安全護具佩戴。針對交通事故，對駕駛員定期進行相關法律法規培訓，還要以相關事例長鳴警鐘；交通部門和學校應開展安全意識培養相關活動，增強兒童交通安全意識；安全座椅及安全帶的使用能極大地降低事故造成損失，交管部門定期抽查安全帶的使用情況，對于安全座椅的使用政府部門應出臺相關規定政策進行規范；筆者調查中發現，交通事故不僅在交通參與過程中發生，多例嚴重創傷是在駕駛員啟動路邊停放車輛時，未發現附近有兒童導致的事故，因此駕駛員在啟動汽車前應該做到“一看二查三啟動”，監護人應讓兒童遠離停放汽車區域玩耍。檢查門窗是否存在安全隱患，安裝防護欄可以有效避免高處墜傷的發生。兒童年齡越小越容易發生鈍、銳器傷，這是由于幼兒對傷害的危險辨認及自我防護意識缺乏[10]，因此刀具、銳器及機械管理尤為重要，固定存放位置，物品做到隨手拿放、物歸原位尤為重要。針對氣管異物，還應定期排查家中安全隱患，如有毒有害物品、易入口物件應遠離兒童固定存放。

不同于成人創傷，兒童創傷并非不可預防、不可避免，多數還是由于監護人的疏忽大意所導致。有研究表明，許多發達國家通過多部門合作，通過安全教育的方式，促進人民意外傷害防護知識、技能的提高，經過不懈努力，這些國家意外傷害的發生率和病死率出現明顯下降[11]。除了醫療衛生部門的努力，更需要政府相關部門的支持配合和人民群眾的重視，接受教育的人群為家長和兒童，因此社區居委會和學校扮演的角色至關重要，他們言傳身教可以起到良好的效果。入社區、進學校，開展安全主題宣傳；定期進行安全防護、緊急救治的相關知識培訓；利用官方網站、微信、抖音等新媒體，開展線上宣傳及相關急救知識普及。同時急診創傷中心的建設已經提上議程，提高院前院內創傷救治能力，將是未來工作重點發展方向，建立快速反應急預案以及為兒童開通綠色通道，珍惜“黃金一小時”，避免手術“黑洞”時間，使創傷損害降到最低程度。

成人創傷主要以交通事故為主，致頭部、骨盆、脊柱損傷[12]。與成人創傷不同，兒童創傷主要以跌倒為主，損傷部位以頭部、四肢多見，顱腦損傷嚴重程度高，交通事故和高處墜落為嚴重創傷和死亡的主要原因，應作為兒童創傷防治的工作重點。由此看出，兒童創傷有著自己的特點，因此仍需不斷總結完善，探索屬于兒童的創傷特征及標準。