醫患共同決策臨床實效的影響因素分析*

夏文芳

醫患關系是醫療活動中最基本的人際關系。在新型醫療模式下，醫患之間已由傳統的醫方為主導轉向醫患相互尊重的平等關系。與之相對應的是，在臨床決策時患方由既往被動的選擇轉向充分表達訴求，直接參與決策的制定。在此背景下醫患共同決策(shared decision-making，SDM)應運而生。相較于傳統的醫生主導決策模式，SDM更為尊重患者的意愿，目前被認為是最合乎倫理、最體現醫學人文精神的決策模式，已廣泛應用于臨床各學科。尤其是在高血壓、糖尿病等需要患者長期配合的慢性疾病治療上，SDM帶來對疾病療效的直接有益影響。但知易行難，臨床醫療決策的制定實際上是社會、經濟及人性在健康問題上的綜合體現，勢必受到各種因素的影響與制約。作為發展中國家，我國在SDM模式上起步較晚，醫生與患者需考量的問題更為復雜。但“以患者為中心”的新醫療時代決定了SDM勢不可擋，脫離患者需求與感受，忽略患者社會屬性的醫療決策在臨床上難以執行。因此，本文將從臨床醫生的角度，通過案例引出影響SDM臨床實效的相關因素，剖析現階段存在的問題，以推進更優化臨床醫療決策的形成。

1 臨床案例

1.1 案例1

2021年4月一例醫療相關的消息被網友熱議，一度登上了熱搜：某公司董事長因心肌缺血拒絕住院，5天后猝死[1]。從網上信息獲知，4月6日，該患者被檢查出心肌缺血，醫生要求其馬上住院，但溝通未果，患者拒絕住院；2021年4月11日早上8點患者不幸離世。患者曾在就醫后發布微信朋友圈，稱“錢還沒花完，事還沒做完，女兒還小，老婆還年輕，老天爺不收的”。并附上檢查報告單照片顯示“竇性心律、T波異常(可能是前側壁心肌缺血)、異常心電圖”。

1.2 案例2

張大爺，65歲，退休工人，患糖尿病12年，一直口服降糖藥物治療。3年前因血糖控制不佳，醫生根據檢查結果建議胰島素治療。張大爺表示難以接受長期打針，拒絕該治療方案，要求繼續口服降糖藥物。醫生和張大爺的兒子交流后，一起來跟他商量，經過長達1小時的溝通，最后定下胰島素注射方案。近期張大爺復診，血糖控制良好，繼續享受美好的老年生活。

上述兩個案例，雖然一個獲知于網絡，一個來源于臨床醫療場景，但都極具代表性。類似的案例屢見不鮮，每天都在臨床上發生。兩個案例都涉及醫療決策的制定，從表象來看，對于醫生的建議，案例1患者拒絕，案例2患者采納，不同的決策使得疾病走向不同的轉歸。兩個案例的發生既有其偶然性，又有其必然性，值得分析與反思。

2 SDM的適用性分析

2.1 與患者特征及醫患關系相適應的醫療決策模式

臨床醫療決策的模式根據患者參與度的不同，常分為主動-被動模式、指導-合作模式和共同參與模式。這是與不同時代下的患者特征及醫患關系相對應的。傳統醫療模式下的患者具有順從、耐心的特征，醫患關系多為主動-被動模式，即醫生處于主動或支配地位，患者處于被動或服從地位。此時的醫療決策多為醫生主導的家長式決策，即由臨床醫生根據疾病情況決定哪種醫療行為是最佳的，然后向患者介紹這一醫療行為。患者單向接受醫生的決定，雖然有一定程度的知情，但在決策中的參與僅限于是否同意該醫療行為，即患者的權利主要體現在同意權。家長式決策中患者的參與未得到重視，患者的訴求易被忽略，因此在臨床實施中涌現出愈來愈多的問題。

新醫療模式下的患者更為積極主動，有著較高的知識水平和更豐富的信息來源，對于治療有更多層次的需求，參與意識及維權意識明顯增強[2]。此時的醫患關系逐漸趨向平等，決策模式也轉變為指導-合作模式或共同參與模式。在指導-合作模式中，患者已有一定的意志要求，需要醫師幫助。而共同參與模式是以醫患的平等關系為基礎，雙方各自提供己方的信息，協同配合，相互支持，共同制定醫療決策。

本文兩個案例中，案例1的患者有著較高的社會地位，自主意識較強，對醫生的決策直接否定，簽字放棄住院治療。案例2中張大爺實際上還是傳統類型的患者，起初對醫生的建議不能接受，拒絕了醫生的治療建議，但在醫生的努力下，先與患者家屬形成共識，再與患者進行SDM，醫患達成一致意見，做出對患者最有利的選擇，取得滿意的效果。從上述案例可看出，對于醫生單方面所制定的臨床決策，以患者的醫學認知往往并不能馬上完全接受，此時患者容易直接拒絕，影響疾病治療，甚至影響生命。醫生極有必要轉變思維及行為，針對患者不同類型的需求進行SDM，來彌補鴻溝，達成共識。

2.2 SDM的影響因素與局限性

醫患共同決策模式中醫患雙方納入了更多需考量的要素，因此在臨床上也更易受到病情輕重急緩、醫患溝通能力等一系列實際條件的影響。在臨床的不同場景中，SDM與家長式決策各自有其適用的條件，見圖1。

圖1 影響臨床決策模式的相關因素

在一些特殊的臨床場景，以醫生為主導的家長式決策反而可能是更適當的[3]。(1)只有一個合理的醫療決策時。例如，一位自認為健康的60歲男性患者，雖在臨床上已診斷為典型心絞痛，但患者拒絕吃藥，堅持吸煙，此時唯一合理的醫療決策是戒煙并開始適當的藥物治療。如果此時患者在與臨床醫生討論他的喜好后，醫患達成共同決定放棄任何藥物并繼續吸煙，雖然是充分尊重患者、傾聽患者需求后達成的醫患共同決策，但這是一個違背治療原則的決策，是荒謬的。(2)臨床緊急搶救時。當患者病情危急時，臨床救治刻不容緩，并無過多的時間用于共同商議，此時應由醫方占據主導地位實施搶救，等病情緩解后再行SDM商議下一步醫療行為。(3)患方不具備決策能力時。并非所有患者都具備參與決策的能力，或由于身體因素，或由于心理精神因素，甚至部分患者自主意識并未喚醒，在觀點上依舊認為醫療決策應由醫生決定。因此，醫生在面臨醫療決策時是主導還是共同參與，需因人因病而異，選擇與患者特征及病情相適應的決策模式。

案例1的患者在臨床中屬于人生閱歷較豐富，自我意識較強的患者，在制定醫療決策時，會積極參與決策中，甚至起到決定性作用。但其病情屬于臨床急重癥，且治療方式根據現有循證醫學證據，有較為明確的治療路徑，此時進行醫患共同決策是否合適？應當認識到，大部分民眾的醫學知識還是相當匱乏，提高普通人的醫學素養并非一蹴而就。在醫患共同決策時，醫生其實會花費相當長時間用于科普疾病相關知識。當疾病處于非緊急情況時，如案例2，有更為充足的時間與患者進行溝通，介紹相關知識，引導其積極地參與到醫療決策中。但對于緊急情況，尤其治療方案趨向唯一時，如案例1，以醫生為主導的臨床決策必須發揮相應的作用，因為這是挽救患者生命的最有效措施。

需要警惕的是，即便是有指南或者循證證據明確支持的診療方案，即便是在緊急情況下，并不等于此時不需要進行溝通，依然需要醫患相互尊重，共同商議，以解除患者顧慮，消除診療壁壘，才能獲得患者的認同與合作。

3 影響SDM的患方因素

以醫生為主導的臨床決策傾向于制定對疾病有利的診療方案，其依據多來自于循證醫學研究的證據，具有普遍性。但醫患共同決策則傾向于制定最有益于患者的個性化治療方案，此時患者的利益是SDM的核心[4]。對于患者個體而言，身體因素、心理因素和社會因素即是引起疾病的成因，也是直接影響SDM臨床實效的主要因素，見圖2。

圖2 來自患方的醫患共同決策影響因素

3.1 患者的社會因素

患者的社會屬性包括工作性質、教育水平、家庭關系及經濟承受力等諸多因素。在參與醫療決策時，患者會自發將其社會因素考慮到治療方案中。由于受自身醫學知識、人生閱歷的影響，患者對疾病程度的評估、對治療效果的預判，都在干預其對治療方案的選擇[5]。從案例1患者在就醫后在朋友圈所發布的言論中不難體會到，其對該疾病預后的自我樂觀判斷，及作為一家之主來自家庭的壓力，是導致患者拒絕入院接受進一步診療的主要思想緣由。同時，經濟承受能力在臨床決策中也具有決定性的影響。在發達國家實行SDM時，相對較少地考慮經濟問題，而對于發展中國家，這常常是患者首先考慮的要素。例如，在制定糖尿病長期治療方案時，醫生首先關注的是療效，其次是藥物安全性，對治療的花費則考慮相對較少。但患者的關注角度與醫生截然不同，大部分患者首先考慮的是費用能否承擔，其次是擔憂藥物長期服用的安全性，而療效則考慮較少。正是醫患對不同因素考量的差異，決定了SDM實施的必要性，但同時也預示著這是一個相對復雜的過程。對于高血壓、高血脂、糖尿病等慢性疾病，制定臨床決策時，患者的經濟承受能力，日常生活習慣都是必須納入的決策相關因素，否則醫生單方面制定的治療方案容易變成“空中樓閣”，難以落實。

患者是社會家庭中的一員，在以血緣親屬、同事、朋友為緊密聯系方式的社會關系構成中，患者在參與SDM時往往會接收到來自各方的意見與建議，參與決策的主體范圍在無形中擴大[6]。醫生如果善用患者親友對其決策的正面影響，往往會起到事半功倍的成效。如在案例2中，起初由于患者本人對疾病判斷的偏差，對胰島素治療認識的局限，及出于治療方便性的考量，拒絕了醫生合理化的建議，但醫生通過與患者兒子的交流，找到制定決策的同盟軍，形成合力對患者進行引導，使之建立信心，接受更有利于病情的治療策略。對于案例1，如果在其發布朋友圈時，有關系密切的親友認識到問題的嚴重性，對其正面引導，并采取有力措施，患者可能會更改其主張，采納醫生的建議。

3.2 患者的身體因素

隨著人口老齡化加劇，老年性癡呆等患病率上升，同時存在聽力、視力和語言表達障礙的患者在就診人群中所占比例亦越來越高。大多數高齡患者都存在不同程度的身體障礙，難以完成有效的SDM。來自于Sessums等[7]的Meta 分析顯示，高達26%的住院患者缺乏決策能力，養老院中這一比例甚至高達44%，即便是健康人群，亦有約3%的老年人缺乏決策能力。當患者由于身體疾患難以完成SDM時，往往由其親人、合法代理人或監護人代替其參與醫療決策，即替代決策者[8]。但并非所有缺乏決策能力的患者都有替代決策者，而且也僅有部分替代決策者有意愿、有能力參與SDM。

3.3 患者的心理因素

患者在就醫時常處于應激狀態，合并有不同程度的心理困擾，如懷疑、焦慮、抑郁等，這些因素都有可能對SDM造成潛在影響。現有的SDM流程中并不會專門進行心理評估[9]。但已有多項研究表明，處于不同情緒狀態的個體其臨床決策不同，心理和情緒可以對個人的信息處理能力帶來負面影響，直接干預SDM的結果[10]。

醫患相互信任是臨床開展SDM的前提條件?，F實社會中，人際信任度已成為SDM的障礙?！渡鐣膽B藍皮書：中國社會心態研究報告(2016)》中指出，中國社會一般信任程度不高，以熟人關系為代表的關系信任是當代中國社會信任的主要模式，還未建立起基于職業群體和陌生人的社會信任模式[11]。當患者對于醫生群體持不信任的心理時，很難完成高質量的SDM。案例1的患者之所以拒絕醫生的建議，與患者對醫生職業信任度下降也并非沒有關聯。

4 影響SDM的醫方因素

在高質量SDM中，醫生的角色定位至關重要。醫生不僅要在專業知識與技能的支撐下分析病情，還需要作為聽眾與分析師，即充分接收患者的社會背景、心理特征、就診意愿、經濟條件以及醫療目標等信息后，站在患方的角度提供病情分析和供選擇的合理化建議。但在現有的行醫現狀下，醫生尚難以對每位患者都進行高質量的SDM。

4.1 時間與權威性

制約臨床醫生進行SDM的首要因素是時間[12]。我國醫療體系還在完善中，醫療資源尚難以滿足民眾需求且分布不均，因此難以在目前醫院運營模式下廣泛開展SDM。雖然國家大力推廣分級診療，但現階段不同醫療機構的質量差異還是客觀存在，并在短期內難以彌合。愈是層級較高的醫院，醫生越繁忙，在門診能夠提供給單個患者的溝通時間越少，但其專業權威性及說服力是基層醫院的醫生難以企及的。SDM中需要醫生花費大量時間去溝通，以充分獲知患者的社會、心理及就醫需求等信息，這一過程往往長達數十分鐘。而由于民眾普遍缺乏科學素養和醫療知識的匱乏，又使得醫生還需花費大量時間就擬進行的檢查、治療等進行解釋說明。在案例2中，醫生前后共花費2小時～3小時進行SDM方才獲得滿意的效果，時間成本極高，住院患者還有可能進行，門診患者則更為困難。一些大型三甲醫院的醫生面對眾多的患者甚至只能有數分鐘完成一次門診。面對如此困境，已有部分高年資醫生通過建立包括低年資醫生、護理人員、營養師等在內的醫療護理團隊來進行SDM，旨在節省醫生時間的同時提高SDM成效。但人力成本勢必有所增加，現有的醫療政策及醫療支付模式并未從制度上鼓勵臨床常規開展SDM[13]。

4.2 溝通能力

醫患溝通是醫生職業核心能力中必不可少的基本能力。在醫療行為中，與患者進行信息交流、共同決策均依賴溝通來完成。美國醫學院協會的Englander等[14]早在2013年從153項能力表中選取了八大能力作為醫務人員的核心能力，并認為目前醫務人員“最常欠缺的能力是職業素養和人際溝通技巧兩大能力”。目前臨床醫生多未經過專門的醫患溝通能力培訓，甚至部分醫生缺乏必備的溝通能力。因此，亟需從醫學院校教育階段就進行規范化的醫患溝通培訓及考核。使醫療從業人員具備醫患溝通能力是當前醫學教育改革中不可或缺的重要組成部分。

4.3 輔助工具的應用

為提高醫患共同決策的效果，國內外已經研發了一系列的改進措施，主要包括患者決策能力的評估及運用決策輔助工具兩方面。隨著人口老齡化和認知障礙患者人數的增加，對決策能力評估(decision-making capacity assessments,DMCAs)的需求也在增加。但這些評估及輔助工具多由國外所開發，難以滿足我國患者的需求。醫務人員及相關專業研究者還需進行大量的實踐研究以開發與國民契合度更高的決策評估及輔助工具[15]。

有效的SDM能夠增強患者參與診療的積極性，提高治療依從性，滿足患者對醫療的需求，是獲得更好臨床效果的行為模式，也是構建我國和諧醫患關系的新舉措。但在現階段，SDM的推廣與應用面臨著種種的實際障礙與壁壘，需要借助社會、群體等綜合力量引導SDM的健康發展。同時，應認識到SDM并不適用于臨床所有場景，需因人因時而異、因勢因情利導，將疾病的普遍性與個體的差異性相結合方能獲得理想的SDM。在國民科學與健康素養還相對缺乏的現階段，醫務人員的付出與堅守尤為重要。