孕中期超聲檢查對選擇性胎兒生長受限的早期診斷價值

王瑤 張藹 王玉婷 曹夢杰 汪求真

(1 青島大學公共衛生學院，山東 青島 266071； 2 青島大學附屬青島婦女兒童醫院胎兒醫學中心)

選擇性胎兒生長受限(sFGR)是指雙胎中一胎兒估計體質量(EFW)低于同孕齡胎兒體質量的第10百分位數，并且兩胎兒體質量相差≥25%，在單絨毛膜性(MC)雙胎妊娠中的發生率約為10%～15%，是較為嚴重的并發癥之一[1]。sFGR不僅可使胎兒死亡風險增加，還會使胎兒神經功能發育障礙的風險增加,并與新生兒并發癥如腦損傷的高發病率有關[2-5]。目前，我國《雙胎妊娠臨床處理指南(2020年更新)》及國際婦產科超聲學會指南建議，在孕中期通過超聲檢查胎兒的腹圍、小胎臍動脈搏動指數，同時根據超聲檢查結果計算的EFW均可用于sFGR的早期診斷[6-8]。近年來研究顯示，孕中期超聲檢查對sFGR的診斷價值尚存有爭議[9-13]。在臨床實踐中發現，胎兒腹圍與EFW對生長受限的診斷靈敏度較低[14]。此外，研究證實sFGR與胎盤灌注障礙存在顯著相關性，但在胎兒發生生長受限的早期，通過超聲檢查臍動脈血流情況可能無法及時確定輕度灌注障礙[15-16]。因此，本研究旨在評估孕中期超聲檢查對sFGR的早期診斷價值，并對

sFGR相關超聲指標的診斷價值進行評價?，F將結果報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2019年9月—2020年12月于青島婦女兒童醫院胎兒醫學中心就診且經臨床診斷為MC雙胎妊娠的孕婦93例，所有孕婦均于孕16～24周時進行超聲檢查。排除標準:胎兒染色體異常及新生兒畸形；選擇性終止妊娠及小于28周流產者；資料不全者，如有孕中期超聲檢查、胎兒出生體質量等數據缺失情況。本研究獲得青島婦女兒童醫院倫理委員會批準(QFELL-KY-2020-41)。

1.2 研究方法

收集孕婦的年齡、身高、孕前體質量、孕前體質量指數(BMI)、職業等一般人口學特征，及產次、剖宮產史、流產史、受孕方式等孕產史以及新生兒體質量等妊娠結局的相關資料。收集所有孕婦分娩前最后一次腹圍、宮高測量值，并收集孕16～24周時的超聲檢查結果，包括胎兒頭圍、腹圍、股骨長，并計算EFW、最大羊水池的垂直深度(DVP)及臍動脈血流情況。孕中期sFGR診斷標準為雙胎中任意一胎EFW<第3百分位數；或至少符合以下4項中的2項：雙胎中任意一胎EFW<第10百分位數，雙胎中任意一胎腹圍<第10百分位數，兩胎間的EFW不一致率≥25%，小胎臍動脈搏動指數>第95百分位數[6]。根據兩胎兒EFW，將EFW較大胎兒定義為大胎，EFW較小胎兒為小胎。EFW不一致率的計算方法為(大胎EFW-小胎EFW)/大胎EFW×100%。產后sFGR診斷標準為雙胎中任意一胎出生體質量(BW)<第3百分位數；或雙胎中任意一胎BW<第10百分位數，且兩胎之間的出生體質量不一致率(BWD)≥25%[6]。BWD的計算方法為(大胎BW-小胎BW)/大胎BW×100%。根據產后是否診斷為sFGR分為sFGR組、非sFGR組。以臍動脈搏動指數>95%定義為臍動脈血流異常[17]；將DVP≤2 cm或DVP≥8 cm定義為DVP異常[18]；將EFW不一致率≥25%定義為EFW不一致。腹圍不一致的計算方法為(大胎腹圍-小胎腹圍)/大胎腹圍×100%，且將腹圍不一致率≥10%定義為腹圍不一致。

1.3 統計學分析

采用Logistic回歸分析建立sFGR的預測模型，分析腹圍不一致、EFW不一致以及小胎臍動脈血流異常預測sFGR風險的概率，同時分析腹圍不一致+EFW不一致、腹圍不一致+小胎臍動脈血流異常、EFW不一致+小胎臍動脈血流異常、腹圍不一致+EFW不一致+小胎臍動脈血流異常4組聯合指標預測sFGR風險的概率。采用受試者工作特征(ROC)曲線下面積(AUC)對各單一指標、聯合指標的診斷價值進行評價。檢驗水準α=0.05。

2 結 果

2.1 MC雙胎妊娠孕婦一般資料

本研究共納入MC雙胎妊娠孕婦93例，共186例胎兒。孕婦的平均年齡為31.04 歲，孕前BMI均值為22.55 kg/m2，整個孕期的體質量平均增長了15.49 kg。sFGR組與非sFGR組孕前行體外受精技術進行輔助受孕者的比例存在顯著性差異(χ2=4.990，P<0.05)。兩組孕婦年齡、孕期體質量增高、孕前BMI、宮高、腹圍以及職業、初產婦、剖宮產史、流產史的比例差異均無顯著性(P>0.05)。見表1。

表1 兩組孕婦一般資料比較

2.2 MC雙胎妊娠孕婦孕中期超聲檢查結果

sFGR組與非sFGR組相比，小胎腹圍、EFW差異均具有統計學意義(Z=-2.345、-2.639，P<0.05)。sFGR組的腹圍不一致以及EFW不一致的比例均顯著高于非sFGR組(χ2=15.968、28.361，P<0.05)。sFGR組與非sFGR組相比，小胎臍動脈血流異常比例較高，差異具有顯著性(χ2=3.908，P<0.05)。見表2。

表2 兩組孕婦孕中期超聲檢查結果比較

2.3 孕中期超聲診斷sFGR與產后診斷sFGR結果比較

孕中期超聲對sFGR的診斷結果與產后對sFGR的診斷結果比較顯示，孕中期超聲診斷sFGR的靈敏度、特異度分別為67.65%、79.66%，漏診率與誤診率分別為32.35%及20.34%，陽性預測值、陰性預測值分別為65.71%、81.03%，其正確診斷sFGR的約登指數為0.47。見表3。

表3 孕中期超聲診斷sFGR與產后診斷sFGR的結果比較(例)

2.4 孕中期超聲診斷sFGR的ROC曲線分析

與腹圍不一致、小胎臍動脈血流異常兩個單一指標相比，EFW不一致對sFGR的診斷價值最高。見表4、圖1。ROC曲線分析顯示，孕中期超聲檢查采用腹圍不一致和EFW不一致的聯合指標對sFGR診斷價值較高。

圖1 孕中期超聲診斷sFGR的ROC曲線分析

表4 孕中期超聲診斷sFGR的ROC曲線分析

3 討 論

本研究結果顯示，sFGR組腹圍不一致、EFW不一致的比例較高。孕中期超聲檢查對sFGR的早期診斷有較高的價值，其中采用腹圍不一致和EFW不一致聯合指標對sFGR的診斷價值最高。

本研究結果亦顯示，采用腹圍不一致診斷sFGR的靈敏度、特異度分別為52.9%、82.8%。與LEOMBRONI等[19]研究結果相似。研究表明，胎兒腹圍是最先受到其生長發育影響的重要指標，在胎兒出現生長受限的早期，即可發生變化[20-21]。造成該情況的原因可能是胎兒腹圍代表其內臟器官的發育以及營養狀況，當胎兒發育及營養狀況不良時，腹圍值降低[22]。這與之前的相關文獻研究結果一致[23-24]。本研究認為腹圍不一致可能是評估sFGR的理想指標。

EFW不一致常用來識別異常的雙胎妊娠。本研究結果顯示，EFW不一致對sFGR進行早期診斷的靈敏度為67.6%。一項Meta分析發現，該指標對預測雙胎生長不一致的靈敏度為57.7%[19]，低于本研究。使用EFW不一致作為sFGR的診斷指標的原因是，胎兒體質量是反映其宮內生長發育的重要指標，且在雙胎妊娠中，兩胎兒間始終存在體質量差異的情況。一方面，該情況可能是對孕婦生理狀況及宮內環境的適應性改變。另一方面，這可能與胎兒或胎盤的病理狀況有關。因此，當雙胎不再適應子宮環境或這些病理狀況進一步惡化時，兩胎間的EFW不一致率增加，隨之sFGR的風險也增加。

由于超聲可通過評估臍動脈血流情況識別胎盤功能不全，故其被認為是目前診斷sFGR的重要手段。本研究結果顯示，sFGR組的小胎臍動脈血流異常比例顯著高于非sFGR組，但未發現其診斷價值。臍動脈是連接胎兒和胎盤的主要血管通路，為胎兒的生長發育提供營養和氧氣。當雙胎發生sFGR時，則會損害胎盤功能，導致臍動脈血流阻力增加。既往研究表明，胎兒生長發育能力的降低與臍動脈血流阻力的增加有關[25]。另有研究指出，臍動脈搏動指數與sFGR存在正相關關系[8]。此外，根據SERAVALLI等[26]研究結果顯示，孕前行體外受精技術受孕的孕婦與自然受孕者胎兒生長受限的發生風險相似。但在本研究中，sFGR組孕婦均為自然受孕。造成上述結果的原因可能是本研究的樣本量較少，需在今后擴大樣本量后進一步深入研究。

本研究優勢在于孕中期超聲檢查對sFGR的早期診斷價值研究鮮有報道，故本研究可為后期進一步研究提供理論基礎。另外，本研究是在單一轉診中心進行，該中心具有統一的超聲檢查操作規范，可最大程度地降低臨床檢查引起的偏倚。

本研究的局限性在于樣本量有限，盡管MC雙胎妊娠率呈上升趨勢，但其實際發生率仍處于較低水平，故需擴大樣本量后，進一步探究孕中期超聲檢查對sFGR的診斷價值。