二葉式主動脈瓣與三葉式主動脈瓣對TAVR術后患者左心室逆向重構的影響

張甲易 李貞福 屈占軍 楊寶童 江磊

(青島大學附屬醫院心血管外科，山東 青島 266003)

二葉式主動脈瓣(BAV)是主動脈瓣疾病中較為常見的一種瓣膜發育異常[1]。根據美國心臟協會最新報告，其發病率約為0.5%～2.0%，其中男性發病率約為女性的2倍[2-3]。在中國接受經導管主動脈瓣置換術(TAVR)治療的患者中近40%～50%的患者為BAV[2-4]。與三葉式主動脈瓣(TAV)相比，BAV患者因主動脈瓣瓣周結構特殊，臨床癥狀出現早，瓣膜鈣化程度較重。TAVR在主動脈瓣狹窄(AS)性疾病的治療上已得到廣泛應用。隨著近幾年的不斷發展，TAVR的適應證也逐漸面向中低風險患者[5]。盡管TAVR治療BAV的安全性及有效性已經得到部分證實[2-4]。但對于BAV患者接受TAVR治療后，其左心室逆向重構的研究目前主要針對于歐美人種。本研究旨在通過比較分析我院BAV和TAV患者在TAVR術后左心室逆向重構的差異，探求BAV患者接受TAVR治療的臨床有效性。

1 材料與方法

回顧性分析2017年9月—2020年1月我院TAVR術后至少有3次連續超聲心動圖(TTE)隨訪(1、3個月和1年)的67例患者的臨床資料，包括患者的基線資料、臨床治療、TTE特征[肺動脈收縮壓(PASP)、左心室質量指數(LVMi)及相對室壁厚度(RWT)]、手術過程及術后隨訪情況，比較BAV和TAV患者TAVR后左心室逆向重構的影響。根據研究要求患者出院后的隨訪由不清楚研究目標的兩名獨立人員收集復診結果并記錄相關信息。

2 結 果

67例患者中，BAV 23例，TAV 44例。兩組患者基線資料比較差異無顯著性。見表1。兩組患者術后30 d內均無死亡，兩組比較差異均無顯著意義(P>0.05)；BAV組、TAV組術后ICU住院天數分別為(2.87±2.78)、(11.37±35.19)d、總住院天數分別為(26.65±8.63)、(35.68±38.12)d，兩組比較差異無顯著性(P>0.05)。TAVR術后共3例患者發生卒中，BAV組1例，TAV組2例。BAV組、TAV組術后安裝永久起搏器者分別為3、9例，兩組比較差異無顯著性(P>0.05)。

表1 兩組患者一般資料比較

時間、組別對患者PASP有明顯的影響(F組別=6.32，F時間=10.15，P<0.05)；兩組組內不同時間點PASP比較，差異具有顯著性(F=7.12、19.08，P<0.05)；兩組組間術后3個月及1年PASP比較，差異有顯著性(F=6.95、9.75，P<0.05)。時間、組別對患者LVMi具有明顯的影響(F組別=5.01，F時間=25.59，P<0.05)；兩組組內不同時間點LVMi比較，差異有顯著性(F=14.66、19.17，P<0.05)；與TAV組相比，BAV組術后1年LVMi改善明顯，差異有顯著性(F=16.98，P<0.05)。時間、組別對患者RWT均具有明顯的影響(F組別=4.46，F時間=3.64，P<0.05)；兩組組內不同時間點RWT比較，差異無顯著性(P>0.05)；BAV組RWT術前增厚明顯，與TAV組相比差異有顯著性(F=5.85，P<0.05)；術后組間RWT比較差異無顯著性(P>0.05)。詳見表2～4。

表2 兩組患者PASP變化情況比較

表3 兩組患者LVMi變化情況比較

表4 兩組患者RWT變化情況比較

3 討 論

本研究為了解BAV對TAVR術后患者左心室重構的影響提供了更多的資料。本研究結果顯示，兩組患者接受TAVR治療后，其左心室均發生了明顯的逆向重構；與TAV組相比較，BAV組患者的PASP、LVMi在術后1年下降明顯并具有統計學差異；盡管術前BAV組的RWT值較高，但該組RWT在術后1年內下降明顯，與TAV組比較無明顯差異。

AS主要表現為左心室流出道的機械性梗阻，導致左心室后負荷增加，左心室心肌肥厚，左心室收縮及舒張功能障礙[6]。BAV因主動脈瓣膜開口較小，左心室流出道梗阻程度更重。BAV患者主動脈瓣環的空間幾何形狀和血流動力學均與TAV患者存在較大差異[7-8]。早期的TAVR手術曾將BAV形態的主動脈瓣列為禁忌證[9]。近幾年，隨著術者操作水平的不斷提高，瓣膜技術的不斷完善，TAVR手術應用于BAV患者的安全性以及可靠性得到了臨床證實[10-11]。

研究證明，LVMi的重構程度與術前危險因素和術前左心室肥厚的嚴重程度存在相關性[12-13]。而BAV組瓣口面積相對較小，跨瓣壓差比TAV組高。長期的血流動力學改變導致左心室心肌纖維化程度加重，LVMi升高明顯。在本研究當中，兩組患者的LVMi與手術前相比均有了明顯的改善，這與MEHDIPOOR等[10]的研究結果比較一致。這提示與TAV組相比，BAV患者在接受TAVR治療后，其左心功能及左心室容量改善更加明顯。

研究顯示BAV組患者在接受TAVR治療后，其LVMi立即改善并隨著時間的推移逐漸緩慢下降[10-13]。本研究結果與其一致。SINGH等[14]的研究顯示，心肌肥厚性改變與患者術后不良事件以及病死率存在相關性。根據本研究結果，術前BAV組相較于TAV組的左心室幾何結構略小，推斷當兩組患者在術前出現相似的臨床癥狀時，BAV組患者的心肌仍處在向心性肥厚的代償期，而TAV組多數已處于失代償期。這種情況可能是TAVR術后BAV組短期心功能改善較快的原因。這與MEHDIPOOR等[10]的研究結果一致。但是什么因素在TAVR術后減緩了LVMi的逆向重構速度，仍需要進一步研究明確。

已經有許多不同的理論解釋了肺動脈高壓是如何影響左心室舒張功能的[13-16]。心臟作為一個整體，BAV通過影響左心室流出道，改變左心幾何結構和功能，最終右心也會受到不同程度影響[17-18]。SULTAN等[19]指出，肺動脈高壓可造成左心室舒張功能受損。在本研究中，除時間外，BAV是術后PASP恢復的重要影響因素，兩組患者術后3個月PASP已經有明顯的改善。且本文結果顯示BAV組的PASP值改變幅度更大，由此可以證明TAVR在糾正了BAV患者血流動力學以后，使得此類患者獲得的臨床益處更大。部分研究報道也證實了這一點[20-22]。

DAHIYA等[15]認為血流動力學異常導致患者左心室舒張功能持續下降與病死率存在相關性。BAV患者由于先天的瓣膜發育不良，其左心室流出道狹窄程度重，左心室舒張末期內壓持續處于較高的狀態。此類患者RWT增加的時間要比TAV組患者長，且程度重。心室肌肥厚，進一步減少了左心室容量負荷，降低了BAV患者心臟的射血分數。本研究發現術前射血分數<40%的患者中，BAV組患者較多。與術前射血分數正常的患者相比較，這些射血分數<40%的患者術后發生不良事件的概率比較大[22-23]。本研究結果顯示，雖然兩組患者術前RWT值存在明顯的差異性，但在術后1個月開始，這種差異性便消失。BAV組患者在接受TAVR治療后，其左心室肥厚改善較TAV組患者更加明顯。由此也可以看出TAVR對恢復BAV患者左心室肥厚有良好的效果。多項研究也證實心肌向心性肥厚的逆轉程度與TAVR后患者的臨床預后存在著相關性[23]。

綜上所述，盡管BAV組LVMi值在術后1年時仍高于TAV組。但與術前相比，BAV組術后LVMi及RWT逆向重構程度與TAV組患者相近。本研究不足之處為樣本量較小，未來將擴大樣本量進一步研究。