失眠中醫體質類型Meta分析*

林立宇，王琛，徐福平，3，毋洋洋，王挺

1.南京中醫藥大學附屬南京中醫院，江蘇 南京 210012；2.廣州中醫藥大學，廣東 廣州 510006；3.廣東省中醫院，廣東 廣州 510120；4.南京中醫藥大學，江蘇 南京 210023

失眠是指以睡眠起始或維持困難為主訴的一類疾病，在不同年齡階段中均有發生［1］。一項國際范圍的流行病學調查結果顯示，約有1／3的人具有失眠的一種或多種癥狀［2］，有失眠經歷的成年人高達57%［3－4］。失眠既是各種疾病的誘因，又常常是已病之果。反復發作的失眠不僅降低患者生活質量，還影響其生理及心理健康。

中醫對于失眠的治療遵循辨證施治，中醫體質與失眠的易感性、證型以及病情發展與轉歸密切相關。體質九分法自制定以來在全國范圍內得到廣泛運用［5］。近年來，關于失眠的中醫體質類型調查的研究不斷增多，積累了大量的數據信息可用于探索其體質分布規律，但目前尚未對現有研究文獻進行系統分析和總結。本研究對失眠中醫體質的臨床研究文獻進行系統評價和Meta分析，以期獲得更大樣本的失眠患者中醫體質分布規律的數據，發掘與失眠發生緊密相關的體質類型，探討失眠體質的地域分布特征，為臨床和科研提供循證醫學依據。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索計算機檢索中國知網、維普、萬方、中國生物醫學文獻數據庫、PubMed、Cochrane Library、Embase等數據庫。采用主題詞和自由詞相結合的方式進行檢索。中文檢索詞：“失眠”“不寐”“睡眠”“睡眠障礙”及“體質”“中醫體質”“體質類型”“體質分型”“調查”“調研”“分布”“橫斷面”“臨床研究”“相關性研究”“相關性探討”“關系”等，并排除“睡眠呼吸暫停”“鼾癥”及“體質指數”“體質量”。英文檢索詞：“insomnia”“sleep disorder”及“traditional Chinese medicine（TCM）constitution”“constitution of Chinese medicine”“constitution of traditional Chinese medicine”“constitution classification”“constitutional type”等。檢索時間為各文獻庫建庫至2020年3月13日（Embase數據可為建庫至2019年7月19日）。

1.2 文獻納入標準①文獻的研究對象是失眠患者，并且報告有明確的診斷標準；②研究結果報告了失眠人群中依據體質九分法的中醫體質的分布情況及樣本量；③文章可獲取全文。

1.3 文獻排除標準①未報告研究對象的基本信息（如年齡等）或數據存在錯誤和漏報；②來自同一樣本且研究實質內容重復的研究報道；③中醫體質的測量工具不符合《中醫體質分類與判定》［5］及王琦［6］制定的標準；④研究針對特殊亞群體（如兒童、青少年、大學生、老年人）或者有特殊的人群設定（如長航人員、潛水人員）。

1.4 資料篩選與提取由2位研究人員獨立進行文獻篩選及信息提取，對提取的信息進行核對，異議處由第3位輔助判斷。先閱讀文獻標題及摘要進行初篩，其次全文閱讀可能符合納入標準的文獻進行篩查，最后對符合納入標準的文獻進行資料提取。提取內容包括：①一般信息：標題、第一作者、發表時間等；②研究特征：研究類型、調查時間地點、研究對象（性別構成、年齡范圍、來源）、樣本量、診斷標準等；③九分法體質分布情況。

1.5 研究質量評估研究采用美國衛生保健質量和研究機構11條目標準進行評價［7］。

1.6 統計學方法采用Comprehensive Meta－Analysis 2軟件進行單組率的Meta分析。計算各體質原始文獻的率及標準誤，根據異質性選擇效應模型（P定性、I2定量），并進行Meta分析。若納入研究報告有兼夾體質的分布，將兼夾體質的人數分別算入各單一體質，兼夾體質不做單獨論述。

2 結果

2.1 文獻檢索結果及納入研究文獻的基本情況共檢索文獻1 034篇，最終納入24篇。總9 699例患者，其中失眠患者8 343例，非失眠患者1 356例。納入的文獻中體質調查部分均符合橫斷面研究設計。病例來源包括醫院門診、住院患者和社區人群，診斷參照相應診斷標準［8－18］，具體見表1。

表1 納入研究文獻的基本情況

2.2 中醫體質分布類型Meta分析

2.2.1 陰虛質 所有納入研究均報告了陰虛質在失眠患者中的比例，采用隨機效應模型進行Meta分析，失眠患者陰虛質的比例為0.144［95%CI（0.120，0.173），P＜0.001］，見圖1。

圖1 失眠患者中陰虛質比例的Meta分析

2.2.2 陽虛質 所有納入研究均報告了陽虛質在失眠患者中的比例。采用隨機效應模型進行Meta分析，失眠患者陽虛質的比例為0.124，［95%CI（0.101，0.152），P＜0.001］，見圖2。

圖2 失眠患者中陽虛質比例的Meta分析

2.2.3 氣郁質 所有納入研究均報告了氣郁質在失眠患者中的比例。采用隨機效應模型進行Meta分析，失眠患者氣郁質的比例為0.167［95%CI（0.138，0.200），P＜0.001］，見圖3。

圖3 失眠患者中氣郁質比例的Meta分析

2.2.4 氣虛質 所有納入研究均報告了氣虛質在失眠患者中的比例。采用隨機效應模型進行Meta分析，失眠患者氣虛質的比例為0.154［95%CI（0.132，0.180），P＜0.001］，見圖4。

圖4 失眠患者中氣虛質比例的Meta分析

2.2.5 其他體質類型 濕熱質、痰濕質、平和質、血瘀質和特稟質分布比例低于10%，Meta分析結果見表2。

表2 全年齡段失眠患者5種較少見體質比例的Meta分析結果

2.3 不同地域失眠人群體質分布比較為探究失眠不同地域的體質分布差異，將納入的研究按地域劃分為東北［19］、華北［20－23］、西北［24－26］、西南［27］、華中［28］、華東［29－36］、華南［38－41］。東北、西南和華中地區的文獻較少，直接使用原始數據，未行亞組分析。不同地域失眠人群的體質分布情況見表3。

表3 不同地域體質分布差異情況 ［比率或點估計值（95%CI）］

3 討論

基于8 343例失眠患者的單組率Meta分析結果提示，失眠人群與正常人群的體質分布存在差異［43］。氣郁質、氣虛質、陰虛質、陽虛質是失眠患者的主要體質類型。中醫對失眠的認識主要從氣血、陰陽、營衛等方面體現。氣郁質是由于情志不遂阻礙氣機循行，導致氣機不暢形成的以性格內向、情緒不穩、抑郁不樂為主要表現的體質狀態，氣的疏泄不及、郁滯、上擾神明甚則郁而化火、邪熱上擾均可表現為失眠；氣虛質失眠則是因氣的推動、防御、氣化功能減退導致神魂不安、虛煩不眠，這類患者往往在勞累后出現失眠癥狀加重；陰虛質由于津虧血少，陰分不足，陽氣虛亢，血不養神，虛陽上擾則致失眠；陽虛質因陽氣不足以蒸騰腎水、心火得不到制約而炎于上，則擾亂心神、出現失眠，同時伴有四末不溫、畏寒怕冷等虛寒癥狀。

本研究結果顯示，不同地域間的主要失眠體質類型也存在明顯差異。在華東地區，氣郁質、陰虛質最為多見；華南地區陽虛質最為多見，其次是氣郁質；華北地區以氣虛質、陰虛質為主，西北地區則為氣郁質、血瘀質。不同的地域由于氣候、地質、水質、飲食生活習慣等的不同，造成人群體質的差異。《素問·異法方宜論》云：“故東方之域，天地之所始生也……其病皆為癰瘍……西方者，金玉之域……其病生于內……北方者……臟寒生滿病……南方者……其病攣痹……中央者其病多痿厥寒熱。”提出了在中國不同地域人群發病的傾向性，而失眠建立在體質偏頗、陰陽失調的基礎上，其體質也符合上述規律。但目前由于交通便利，人群流動性較以往明顯增加，在臨床上尤其需要注意結合飲食、生活習慣等綜合考慮。

本研究Meta分析的異質性較大，異質性通過分組及逐一排除文獻的方法仍不能減小，可能與體質研究本身的主觀差異相關，故而結果存在一定的偏倚風險，有待于進一步進行高質量、多中心研究。

目前，部分文獻報告有兼夾體質，并將各體質出現的頻次予以呈現，另一部分文獻報告的是個體最主要體質。報告方式的不統一對數據的統計存在一定影響，建議今后研究在報告研究結果時將兩者均予以匯報，減少數據流失。從臨床觀察來看，失眠的體質與性別、年齡等也存在一定相關性，而大部分研究沒有分性別報告這類數據。此外，相比于華東、華南、華北，東北、華中及西部地區的研究相對較少。由于研究方法不同，不同研究的樣本量具有較大差異，故而數據的偏倚風險較大，需要更多高質量研究的數據來驗證。