膝關節鏡手術聯合針刀治療早中期膝骨關節炎合并鵝足滑囊炎療效觀察*

韓昶曉，田向東，王劍，朱光宇，譚冶彤，雷鳴，馬晟，李述文，陳漢東，黃葉

1.北京中醫藥大學，北京 100029；2.北京中醫藥大學第三附屬醫院，北京 100029

膝骨關節炎（knee osteoarthritis，KOA）是膝關節最常見的退行性疾病，我國的發病率約為8.1%［1］。由于KOA引起膝關節的一系列病理反應，常誘發膝關節周圍肌腱滑囊炎癥，臨床中以鵝足滑囊炎最常見［2］。膝關節鏡技術目前廣泛用于治療早中期膝骨關節炎，通過清理膝關節內環境，能有效減輕膝關節疼痛，改善功能［3－4］。但關節鏡無法干預鵝足等膝關節周圍病變，且對膝關節內病變干預，會刺激膝關節周圍組織，引發或加重鵝足處組織炎癥、疼痛［5－7］，進而影響膝關節鏡療效與術后康復鍛煉。

鵝足滑囊炎臨床多采用中藥熱敷以及口服止痛藥物保守治療，但存在見效慢、療程長、癥狀易反復等缺點。而對于行膝關節鏡術后KOA合并鵝足滑囊炎患者，針刀能夠快速減輕鵝足處疼痛及腫脹，使患者有效進行術后康復鍛煉，減少對膝關節功能恢復的影響。本研究觀察膝關節鏡手術聯合針刀治療早中期KOA合并鵝足滑囊炎中的療效，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年1月至2019年12月北京中醫藥大學第三附屬醫院治療的早中期膝骨關節炎合并鵝足滑囊炎患者80例，隨機分為治療組和對照組，每組40例。治療組男12例，女28例；年齡40～75（53.87±5.45）歲；病程（4.78±2.25）個月；K－L分級：Ⅰ級11例，Ⅱ級21例，Ⅲ級8例；左腿19例，右腿21例。對照組男15例，女25例；年齡40～75（50.27±6.47）歲；病程（4.63±2.79）個月；K－L分級：Ⅰ級8例，Ⅱ級19例，Ⅲ級13例；左腿17例，右腿23例。兩組患者一般資料經統計學處理，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 病例納入標準①膝骨關節炎合并鵝足滑囊炎患者；②Kellgren－Lawrence分級≤3級；③無嚴重屈曲與內外翻畸形；④均為單側膝患??；⑤年齡40～75歲。

1.3 病例排除標準①伴有內側副韌帶損傷者；②入組前1個月內膝關節行針刀或相關治療者；③局部皮膚潰破及嚴重糖尿病者；④合并有類風濕性關節炎、痛風性關節炎等其他骨病者。

1.4 治療方法兩組患者均給予膝關節鏡手術治療，手術均由同一名高年資醫師完成?；颊呷⊙雠P位，常規麻醉、消毒鋪巾，采用膝前內外標準入路，探查膝關節各間室；修整損傷撕裂的半月板，對狹窄的髁間窩進行成形，清除剝脫的軟骨與游離體，對造成關節內卡壓撞擊的滑膜皺襞予以切除、對小范圍的軟骨全層缺損行微骨折術，充分灌洗后縫合。術后均給予常規鎮痛、預防感染等治療。

術后第3天，治療組針對鵝足處給予針刀治療?；颊呷⊙雠P位，于鵝足處找到壓痛點，做標記并用2%碘酊及75%酒精常規消毒。用2%利多卡因注射液5 mL、生理鹽水20 mL、曲安奈德注射液1 mL注射至鵝足滑囊、肌腱處。用針刀從鵝足痛點處進針，在鵝足聯合腱處、鵝足滑囊、纖維軟骨板處進行推鏟、切割，以剝離增粗攣縮的鵝足肌腱與滑囊，使縫匠肌、股薄肌及半腱肌聯合腱或纖維軟骨板有明顯松動感后拔出針刀。出針后，無菌敷料覆蓋針眼，患者臥床休息2 h，每周治療1次，共治療3周。

術后第3天，對照組給予布洛芬緩釋膠囊口服聯合中藥熱敷治療?？诜幬餅榉晴摅w消炎藥布洛芬緩釋膠囊，每次0.3 g，日2次，共服用1周。中藥熱敷采用熏洗活血方：伸筋草30 g，透骨草30 g，海桐皮15 g，三棱15 g，莪術15 g，秦艽15 g，蘇木15 g，紅花15 g，木瓜15 g，懷牛膝15 g，川花椒15 g。裝入紗布包，加水2 000 mL煮30 min，先用藥蒸汽熏蒸患處20 min，待溫度降至皮膚能耐受時，將毛巾浸濕與紗布包一同包裹患處，熱敷1 h，每日2次，共治療3周。

1.5 觀察指標采用Lysholm評分評定膝關節功能恢復情況，包括跛行、絞鎖、腫脹等，總分100分，分值越高，療效越好。

運用視覺模擬評分（visual analogue score，VAS）評定鵝足處疼痛，在紙上畫一條10 cm直線，分成10等分，一端為0表示無痛，另一端為10表示劇痛，中間部分表示不同程度疼痛；0分：無痛；3分以下：有輕微疼痛，患者能忍受；4～6分：患者疼痛，并影響睡眠，尚能忍受；7～10分：患者有強烈的疼痛，難以忍受。評估時間為治療前、治療后1周、治療后3周、治療后8周。

1.6 統計學方法采用SPSS 20.0統計軟件對所得數據進行統計處理，計量資料以均數±標準差（±s）表示，若樣本參數服從正態分布且方差齊，組內多點比較采用重復測量的方差分析，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，若不服從正態分布則采用非參數秩和檢驗，計數資料采用χ2檢驗，均以α＝0.05作為檢驗水準，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組膝骨關節炎合并鵝足滑囊炎患者治療前后Lysholm評分比較具體結果見表1。

表1 兩組膝骨關節炎合并鵝足滑囊炎患者治療前后Lysholm評分比較 （±s，分）

表1 兩組膝骨關節炎合并鵝足滑囊炎患者治療前后Lysholm評分比較 （±s，分）

注：與本組治療前比較，＃P＜0.05；與對照組同期比較，*P＜0.05

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2.2 兩組膝骨關節炎合并鵝足滑囊炎患者治療前后VAS評分比較具體結果見表2。

表2 兩組膝骨關節炎合并鵝足滑囊炎患者治療前后VAS評分比較 （±s，分）

表2 兩組膝骨關節炎合并鵝足滑囊炎患者治療前后VAS評分比較 （±s，分）

注：與本組治療前比較，＃P＜0.05；與對照組同期比較，*P＜0.05

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2.3 兩組膝骨關節炎合并鵝足滑囊炎患者不良反應發生情況比較治療組患者治療后4周內均無感染、切口不愈合、針眼處滲出等不良反應。對照組患者治療1周后有2例患者出現胃痛、惡心等不良反應，給予對癥處理后緩解。

3 討論

鵝足是縫匠肌、股薄肌及半腱肌的聯合腱止點，位于膝關節內側下方約5 cm處；在其肌腱下與脛骨內側副韌帶之間有一滑囊稱鵝足滑囊。膝關節屈伸等反復應力刺激導致滑囊發炎、滲出、增生、粘連，臨床上稱之為鵝足滑囊炎［8］。由于KOA引起于膝關節內組織退變，進而影響膝關節周圍組織，以致膝關節周圍應力失去平衡，引發關節周圍局部循環障礙，周圍組織水腫、疼痛、活動受限等癥狀［9－10］，導致鵝足滑囊炎成為臨床上常見的KOA并發癥之一［2］。

關節鏡是目前診斷和治療KOA早中期病變的較理想手段，具有創傷小，恢復快，可操作性強等優點［3］。其通過清理膝關節內致病因子、修整內部結構，改善膝關節整體內環境，達到緩解癥狀的目的。本研究80例患者中，有69例行半月板修整，26例行髁間窩成型，11例取出游離體，44例存在運動軌跡對軟骨造成破壞的滑膜皺襞，并予以清理，6例患者存在軟骨小范圍全層剝脫，并行微骨折術。術后Lysholm評分顯著升高，表明膝關節功能均得到不同程度的改善。

大部分KOA患者經關節鏡手術后早期膝關節內疼痛緩解明顯，但膝關節周圍疼痛常有加重趨勢，尤以鵝足處為甚。這是由于關節鏡僅解決關節腔內部問題，膝關節周圍病變沒有有效的治療。其次，膝關節鏡操作對膝關節內部的刺激進而影響到鵝足等周圍組織，患者術后恢復期的步態、姿勢使膝關節局部受力發生進一步改變等諸多原因，使鵝足處滑囊與肌腱炎癥加重。鵝足是維持膝關節穩定的主要結構之一，鵝足處肌腱與滑囊的反復炎癥反應，會影響膝關節穩定性［11］，兩者互為因果，形成惡性循環［12］。

針刀作用于鵝足肌腱時，可剝離增粗攣縮的鵝足肌腱，松解周圍組織粘連，剝離瘢痕，疏通經絡，使氣血暢通，達到“通則不痛”的目的［13－17］。作用于鵝足滑囊時，將滑囊壁切開，使滑液外流，降低囊內壓，故能減輕疼痛［18］。

綜上所述，膝關節鏡手術清除了關節內的致病因子，有效改善關節功能，但不能解決鵝足處關節外病變，影響康復鍛煉和膝關節功能恢復，針刀治療能有效松解剝離鵝足處粘連攣縮的滑囊與肌腱，達到快速緩解患者鵝足處疼痛的目的，有助于患者術后膝關節功能恢復。