中醫外治法源流探析*

上海中醫藥大學附屬曙光醫院(上海，201203) 高晴倩 萬 華 陳筱筱

中醫外治法是指運用藥物、手術、物理方法或使用一定的器械等，直接作用于患者體表某部或病變部位而達到治療目的的一種方法。[1]“凡病多從外入，故醫有外治法。”外治法是中醫外科最大的優勢及特色所在，緣其病證多見于體表，就近給藥，直中病所，利于邪之早去。清代徐靈胎的《醫學源流論·圍藥論》曰“外科之法，最重外治。”研究中醫古籍中對中醫外治法的論述，探究其淵源，對現代外科疾病的治療具有較高的指導價值，同時對豐富中醫外治法的理論頗有益處。現梳理如下。

歷史源流

1.形成

2.發展

至晉代，外科專著《劉涓子鬼遺方》專設“針烙宜不宜”，強調了辨別膿之有無和膿腫切開引流的操作要點。尤其對于深部膿腫，為了避免出血過多，強調用針烙排膿、火針切開等方法和原則。在論述金瘡等外傷引起腸出腹的治療時，記載納腸入腹的醫療技術。在治療疥癬惡瘡等皮膚病時，提出水銀膏、麝香膏、五黃膏等膏藥外敷，豐富了外用藥物的使用。

3.成熟

宋元時期，中醫外治法日漸成熟，中醫外治劑型不斷創新，并逐步開始探討外治法的機理，為中醫外治體系的形成奠定了堅實的基礎。

《太平圣惠方》是我國現存的公元10世紀以前最大的官修方書，匯錄了兩漢以來迄于宋初各代名方16,834首。書中對中醫外治方法，尤其是劑型制法有較詳細的論述。同時，更為積極地提出對于化膿性疾病提倡切開引流的治法，強調“膿成，即當棄藥從針烙也”“癰薄宜針，疽皮厚宜烙”(《太平圣惠方·辨癰疽宜針烙不宜針烙法》)。作為明代外科的集大成之作《外科正宗》，全書詳細闡述了外科疾病的病因病理、診斷及治療，論述了100多種外科疾病。在外治法上，綜合了歷代許多名家治療外科的經驗，并加以總結。陳實功善于運用腐蝕藥治療惡瘡頑癥，也長于應用刀針手術這一外科十分重要的方法。比如倡導膿成切開，位置宜下，切口夠大，腐肉不脫則割，肉芽過長則剪。對于脫疽的手術，主張在患趾上方“拈線纏扎”，繼用“利刀順節取患(趾)”(《外科正宋·脫疽論第十八》)。同時，現代常用的外治方法，如結扎法、枯痔釘法、掛線法，在《外科正宗》中都有了比較系統、全面和科學的論述。

外治法的淵源雖早，其理論基礎在宋元時期才開始探討。《圣濟總錄》中曰：“治外者，由外以通內，膏熨蒸浴粉之類，藉以氣達者是也。”指出了外治經皮給藥應通氣行氣為先。其中漬浴法能“疏其汗孔，宣導外邪”，熨法則“因藥之性，資火之神，由皮膚而行血脈，使郁者散，屈者伸”。到明清時期，中醫外治理論不斷成熟，中醫外治由經驗處方逐步發展為外治理論指導處方用藥。其中最為杰出的貢獻首推“外治之宗”吳尚先的《理瀹駢文》，認為“外治之理，即內治之理，外治之藥，亦即內治之藥，所異者，法耳”。該書共收錄外治方1500余首，治病范圍涉及內、外、 婦、兒、皮膚、五官等科。在外治方法的使用上，重在辨證，尤重臟腑辨證。“外治必如內治者，先求其本。本者何? 明陰陽，識臟腑也”，即辨明病性的陰陽、病位的表里、病勢的虛實、病情的寒熱和辨別何臟何腑受病，才能正當其位而奏效。吳尚先認為，因病患部位不同，方藥也隨之各異，提出當按三焦分治，為后世流傳應用起到了重要作用。

常用外治法的源流考究

1.箍圍法

箍圍法又稱作圍法、敷貼等，適用于外科疾病初起，成膿及潰后，腫勢散漫不聚，而無集中之硬塊者。最早見于《五十二病方·癰》，在治療頤癰時“勿盡傅，圓一寸，干，復傅之，而以湯灑去其藥”，明確指出在治療頤癰時外用藥物的使用方法，使邪有去路。陳士鐸在《洞天奧旨·卷四》中明確指出 : “外治之法最多，大約敷法為佳，敷者，化也。”[8]指出最主要的治法為箍圍法。后世醫家在此基礎上進一步對箍圍法的作用、應用時機、藥物的調制方法等從多方面進行闡述。《外科正宗·卷之一·癰疽門》稱其作用為“敷藥收束根本庶不開大”。《丹溪心法·癰疽》載：“用水調敷，四向腫處，止留中間一竅出毒氣。”指出箍之法，非堵也，其作用乃是開“邪”之專路而不傷正。至清代，徐靈胎在《醫學源流論·圍藥論》中曰：“凡毒之所以最忌者，散大而頂不高……惟圍藥能束之使不散漫，則氣聚而外泄矣。如此則形小頂高，易膿易潰矣。”總結了箍圍法的應用時機。在箍圍法的用藥選擇上，《外科集驗方》曰：“赤腫焮甚者，用寒性藥；肉色不變，而腫勢深暗者，當用溫性藥；如不熱不涼，當用沖合膏；根腳走散，當用鐵箍、鐵桶等膏敷之。”說明外敷藥物需要在辨證下應用。

2.藥線捻搓與藥線引流

藥線引流是使用藥線，使膿液向外暢流的療法。尤其對潰瘍瘡口過小、竇道過深而膿水引流不暢，或已形成瘺管者，藥線引流是十分重要的治療措施。該法最早記載見于宋代王懷隱等所著的《太平圣惠方》。書中詳細記載了紙捻引流祛腐的方藥、適應癥及用法。如“治諸癰腫，破成瘡口，膿帶清薄……右件藥細研如粉，貼之。如瘡口深，作紙紝子，引散入瘡口里面候肉生，即合瘡口”(《太平圣惠方·癰疽》)。早期搓制成的藥線常經藥物處理而施用。如《醫宗金鑒》用芫花、壁錢煎煮絲線，系扎痔核、癭瘤等。《外科正宗·瘰論第十九》曰：“三品一條槍最靈，雄礬砒信少人聞，加上乳香為線藥，疔疽漏盡承平。”并提出：“共研極細，濃糊調稠，搓成如線條陰干。凡遇前癥有孔者，入孔內，無孔者，先用針放孔竅，早晚插藥二次，插至三日后，孔大者每插十余條，插至七日，患孔藥條滿足方住。”現多在藥線上摻藥末，一般均先以紙捻蘸以油膏或煉蜜，使紙捻粘滿藥物后使用。

3.切開法

切開法就是運用手術刀把膿腫切開，使膿液排出，從而達到瘡瘍毒隨膿泄、腫消痛止，逐漸愈合的目的。適用于一切外瘍，確已成膿者。外科開刀之法，源出于《內經》之針法，在《長刺節論篇》中說：“治腐腫者刺腐上，視癰小大深淺刺。” 故切開法又稱針法，直至清代《外科大成》仍沿用針法，而觀其內容實為開刀法。《證治準繩》說：“當用針烙而不用，則毒無從而泄，膿瘀蝕其膏膜，爛筋壞骨。”指出切開排膿是外科手術中重要措施之一。《外科大成·總論部·針砭灸烙烘照蒸拔等法》中說：“毒氣中膈，內外不通，不行針灸，藥無全功。”[10]說明當膿腫形成，需行切開，泄其膿毒，若僅予藥物是不行。《外科正宗·癰疽治法總論第二》則明確指出，手術指征即開刀時機以成熟為度，而手術方式則位置宜低，以方便引流為主，曰：“凡瘡毒既已成……必當驗其生熟，淺深，上下而針之”“所謂有膿即當針，膿孔宜順下。”

4.墊棉法

墊棉法是指用棉花或紗布折疊成塊以襯墊瘡部的一種輔助方法。最早提出墊棉法的當屬明代陳實功《外科正宗》，曰：“癰疽、對口、大創內外腐肉已盡，唯結痂膿時，內肉不粘連者，用軟棉帛七八層放創上，以絹扎緊，內外之肉自然粘連一片，其肉自平。”(《外科正示·癰疽內肉不合法第一百四十一》)清代顧世澄《瘍醫大全》亦引用《外科正宗》繃縛背瘡法這段記述，并有所發揮。書中詳細描述了墊棉的技巧及綁縛手法，并提出墊棉時要根據膿腫局部的“虛實”采用厚薄不同的棉帛給予不同的壓力，以達到皮肉之間完全貼合。清代徐靈胎《洄溪醫案·乳癤》中的描述為墊棉綁縛法最詳盡的醫案記載。“東洞庭劉某夫人患乳癤，醫者用刀向乳頭寸余出毒，瘡口而上，膿反下注……用藥袋一個，放乳頭之下，用帛束縛之，使膿不能下注，外以熱茶壺熨之，使藥氣乘熱入內，又服生肌托毒之丸，于是膿以上泛，厚而且多，七日而膿盡生肌，又數日而痊愈。”即提出了袋膿應用墊棉法的案例。

5.溻漬法

溻是將飽含藥液的紗布或棉絮濕敷患處，漬是將患處浸泡在藥液中。溻漬法通過濕敷對患處的物理作用，以及不同藥物對患部的藥效作用，從而達到治療目的的一種方法。最早記載溻漬法當屬《素問·陰陽應象大論》，曰:“其有邪者，漬形以為汗。”意為用湯液使其汗出，這是用熏洗法以祛邪的最早記載。關于該法的適應癥及機理，元代齊德文在《外科精義·溻漬瘡腫法》中指出：“溻漬法，瘡腫初生經一二日不退須用湯水淋射之。在四肢者溻漬之，其在腰腹背者淋射之，其在下部委曲者浴漬之。”記錄了木香溻腫湯、升麻溻腫湯、溻腫升麻湯等多個溻漬方，并對溻漬法的機理“塌漬瘡腫之法，宜通行表。發散邪氣，使瘡內消也。蓋湯水有蕩滌之功。此謂疏導腠理，通調血脈，使無凝滯也”進行了分析。清代吳謙的《醫宗金鑒·癰疽總論治法歌》詳細敘述了溻漬法的操作，具體為:“軟帛迭七八重，蘸湯勿令大干，復于瘡上，兩手輕按片時，帛溫再換，如此再按四五次。”

中醫外治法自形成到發展，由發展到成熟，歷經2000多年，逐漸形成具有完善理論基礎、豐富藥物劑型的外治法體系。通過整理箍圍法、藥線引流法、切開法、墊棉法等常用中醫外治方法的歷史源流，掌握中醫藥外治療法發展的歷史規律，繼承和挖掘古人的經驗，不斷創新發展，這對探索中醫外治法的文獻研究方向和指導臨床實際運用具有重要的意義。放眼未來，制定中醫外治法臨床診療指南，使中醫診療技術走上規范，再上臺階，從而達到規范中醫臨床診療行為、提高臨床療效的目的。同時，在繼承的基礎上，創造更多具有社會價值的外治新方法、新劑型，促進中醫外治法的成果轉化，是實現中醫外治法現代化的一個重要手段和切實可行的思路。