性別差異對自身免疫性肝炎患者臨床特征及預后的影響

伍慧麗,時紅波,劉燕敏,丁 美,馬正來,劉 霜,陳 煜,段鐘平,

首都醫科大學附屬北京佑安醫院 a.疑難肝病及人工肝中心，b.肝病研究所，c.肝病免疫科，d.肝衰竭與人工肝治療研究北京市重點實驗室，北京 100069

自身免疫性肝炎(AIH)是一種由肝細胞自身免疫反應所介導的肝臟實質性炎癥性疾病[1]。AIH主要臨床特征是血清轉氨酶水平升高、自身抗體陽性(尤其是抗核抗體)、免疫球蛋白G(IgG)和/或γ-球蛋白血癥，肝組織學上表現為界面性肝炎、漿細胞浸潤等，對免疫抑制治療通常有效[1-2]，但未控制的AIH易發展為肝硬化，并最終很可能被列入肝移植等待名單[3]。

大多數自身免疫性疾病都以女性為主，占比可達80%以上[4]，包括AIH以及其他許多自身免疫性疾病，比如多發性硬化癥(MS)、原發性膽汁性膽管炎(PBC)、系統性紅斑狼瘡(SLE)等。自身免疫性疾病的女性優勢現象原因尚不清楚，可能與性激素的性別差異、X染色體扭曲失活或重新激活、下丘腦-垂體-性腺系統改變有關[5-6]。男性自身免疫性疾病盡管少見，一旦發病可能表現得比女性更嚴重，比如有研究顯示男性MS的病情進展和累積殘疾的速度比女性快得多[7]；男性PBC患者發生肝纖維化更迅速且預后更差[8]，發生肝細胞癌(HCC)的風險更高[9-10]；此外，男性SLE患者臨床癥狀往往更嚴重，并發癥如腎損害和心血管事件更多見[11]。因此，男性自身免疫性疾病患者更應該引起高度關注。

到目前為止，國內男性AIH的研究非常有限，由性別差異導致的影響尚不清楚。參考國外的研究，Al-Chalabi等[12]觀察到男性AIH發病年齡更低且復發率高，但較女性更能長期生存；也有研究[13]認為男性AIH其實預后更差，且更容易發生HCC；Donet等[14]發現男性AIH患者臨床癥狀更明顯，發生急性肝炎和暴發性肝衰竭的概率高于女性，但更少重疊PBC。

如果對男性AIH患者的臨床特點缺乏了解，早期的認識不足可導致病情的進展，治療過程中的決策就可能出現偏差。因此，本研究通過回顧性分析不同性別AIH患者的臨床表現、實驗室檢查和預后資料，來探討性別因素對AIH患者的影響。

1 資料和方法

1.1 研究對象 回顧性分析2009年10月—2019年10月在本院確診或疑似AIH患者801例，男72例，女729例。篩選入組標準：性別年齡不限，根據2008年修訂的簡化版評分標準[15]評分>6分者。排除標準：合并各種急慢性病毒性肝炎現癥感染(HBsAg陽性或HBV核酸陽性、丙型肝炎)、酒精性肝損傷、脂肪性肝炎、遺傳代謝性肝病等。共排除403例，余398例均納入研究。398例AIH患者按診斷和病因分類如下：特發性AIH(I-AIH)、藥物誘導AIH(DI-AIH)、AIH-PBC重疊綜合征(OS)、AIH合并原發性硬化性膽管炎(AIH-PSC)以及DI-AIH合并OS。I-AIH按1991年國際自身免疫性肝炎小組(IAIHG)評分系統評分[16]，治療前得分<15分、治療后得分<17分的患者被排除在外。臨床診斷為DI-AIH的患者根據Weiler-Normann和Schramm等建立的藥物性肝損傷進行分類和診斷[17-18]。OS的診斷參照巴黎診斷標準[19-20]。肝硬化患者根據2015年更新的肝硬化循證臨床實踐指南進行診斷[21]。發病時間定義為癥狀初始或體檢發現肝功能異常。

1.2 實驗室檢查 對所有患者在第1次就診時(治療前)進行肝功能、血細胞分析和血清Ig等常規血清學檢查。用間接免疫熒光法(IIF)檢測血清自身抗體，包括血清抗核抗體(ANA)、抗平滑肌抗體(ASMA)、抗線粒體抗體(AMA)。用免疫印跡法檢測肝抗原譜，包括抗可溶性酸磷酸化核蛋白100抗體(Sp100)、抗肝腎微粒體抗體1(LKM-1)、抗核膜蛋白抗體(GP210)、抗肝細胞胞漿1型抗體(LC-1)，抗可溶性肝抗原抗體(抗SLA/LP)。采用免疫印跡法檢測抗SS抗體A(SSA)和抗SS抗體B(SSB)。根據核型不同，將ANA陽性分為核顆粒型、胞質顆粒型、核均質型、核膜型、著絲點型、核仁型等。

嗜肝病毒病原學檢測，包括抗-HAV、HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc、抗-HCV、抗-HEV、EB病毒(EBV)、巨細胞病毒(CMV)、細小病毒B19(PVB19)。對抗-HBc陽性患者進行HBV DNA檢測，對抗-HCV抗體陽性患者進行HCV RNA檢測、對抗HEV-IgG陽性患者進行HEV RNA定量檢測。采用免疫比濁法檢測血清IgG、IgM、補體3(C3)、補體4(C4)及銅藍蛋白的含量。

398例AIH患者中266例有肝組織學病理檢查結果。未行組織學檢查的患者，治療前得分可達15分，治療后得分可達17分。由兩位病理學醫師對組織學病理標本進行盲閱片。

1.3 治療和隨訪 使用AIH一線標準化治療方案皮質類固醇和/或硫唑嘌呤治療。有關病死率、生存期和預后的數據信息可從儲存的醫療記錄、咨詢主診醫生或隨訪患者及其家屬中獲得，隨訪終點為患者死亡和/或接受肝移植治療，其余以研究結束時為終點。所有接受肝移植的患者的器官都是自愿捐獻，均簽署知情同意書。

1.4 倫理學審查 本研究方案經由首都醫科大學附屬北京佑安醫院倫理委員會審批，批號：2019-3。

2 結果

2.1 一般資料 398例AIH患者中男性48例，女性350例，男女比例約為1∶7，兩組隨訪時間無顯著性差異。確診年齡男女比較無統計學差異(46.8歲 vs 50.1歲，P=0.143)。年齡按每10年一間隔分為8個亞組，由于部分患者具體發病時間不詳，最終女性患者共納入334例進行年齡分析。結果顯示，女性發病高峰在41～60歲，而男性則有兩個發病高峰，一個是21～30歲，另一個是51～70歲(圖1)。男性在21～30歲的亞組中所占比例高于女性(8/48 vs 24/334，χ2=4.915，P=0.027)，而在41～50歲組的結果則相反(7/48 vs 97/334，χ2=4.428，P=0.035)。無癥狀(疲勞、食欲不振、尿黃、腹脹等)起病的男性(3例信息不詳)比例低于女性(4/45 vs 79/334，χ2=3.897，P=0.048)(表1)。

圖1 不同性別的AIH患者按發病年齡段進行分組比較結果

AIH分類方面，男性患者I-AIH更常見(χ2=4.329，P=0.037)；兩組肝硬化占比無差異，但是失代償期肝硬化占比男性高于女性，差異有統計學意義(P=0.024)。AIH合并其他自身免疫性疾病的男性有14例(29.2%)，女性155例(44.5%)，差異有統計學意義(P=0.044)。值得注意的是，有39例(12.0%)女性患者出現甲狀腺功能亢進，而男性則無(P=0.008)(表1)。

表1 不同性別患者一般資料比較

2.2 實驗室檢查 在血常規和生化指標方面，除WBC、中性粒細胞(NE)和Hb等指標男性明顯高于女性患者(P值均<0.05)外，其余指標兩組之間差異均無統計學意義(P值均>0.05)(表2)。

表2 男性和女性AIH患者實驗室檢查結果

自身抗體總陽性率男性為100%(48/48)，女性為97.1%(340/350)，二者無明顯差異，但其中男性ANA(42/48 vs 325/340，χ2=5.375，P=0.020)和SSA/SSB(2/48 vs 76/340，χ2=7.566，P=0.006)陽性率顯著低于女性患者，兩組間差異有統計學意義；尤其是男性ANA≥1∶1000的比率顯著低于女性(P<0.000 1)。另外，兩組ANA核型差異無統計學意義(P>0.05)(表3)。

表3 男性和女性AIH患者血清自身抗體及核型

嗜肝病毒檢測方面，男性患者抗-HBc陽性而HBsAg陰性有21例，女性為134例，男性陽性率明顯高于女性(21/31 vs 134/291，χ2=5.281,P=0.022)，其中男性有10例(47.6%)、女性有70例(52.2%)出現肝硬化，另外在接受肝移植的7例男性和29例女性中分別有4例(57.1%)和14例(48.3%)抗-HBc陽性而HBsAg陰性，兩者之間無顯著性差異(P值均>0.05)(表4)。

表4 男性和女性AIH嗜肝病毒感染情況

2.3 治療及療效 兩組患者對標準一線二線治療方案的療效、依從性、藥物不良反應情況相似(表5)。男性較女性更容易發生HCC(P=0.024)。有2例(4.2%)男性和15例(4.3%)女性患者接受了肝移植，兩組間無明顯差異(P>0.05)。男性患者發生死亡或者接受肝移植的年齡明顯低于女性患者(P=0.001)。

2.4 影響生存的因素分析 構建ROC曲線，通過確定cut-off值，創建二分類變量。單變量分析顯示，定量指標Alb、ChE以及定性指標肝硬化、糖尿病影響男性患者預后；定量指標TBil、DBil、Alb、GGT、TBA、ChE、LY、HB、PLT、IgG、C3、C4等以及定性指標肝硬化、肝衰竭、干燥綜合征、ANA≥1∶1000、SSA/SSB、核顆粒型ANA影響女性患者預后。進一步行多變量分析顯示，在男性患者中，生存期下降與糖尿病、肝硬化以及Alb<31.4 g/L有關；而在女性患者中，生存期下降與肝衰竭、肝硬化、ANA≥1∶1000、DBil>42 μmol/L、LY<1.2×109/L以及C3<0.588 g/L有關(表6)。

表6 影響AIH患者預后的高危因素

3 討論

在這項回顧性研究中，通過對比分析不同性別AIH患者的臨床表現和預后情況，發現男性患者總體發病更早，癥狀更多，更易發展為肝硬化失代償及HCC，接受肝移植或死亡的年齡較女性低，但是合并藥物性肝炎或其他自身免疫性疾病相對更少，自身抗體陽性率相對較低。

雖然出現上述現象的原因尚不清楚，但可以通過觀察推測可能的原因。首先，年齡可能是一個因素。從本研究中可以看到兩組患者平均年齡分別是46.8歲和50.1歲，二者并無差異。但如果按每10年為一間隔劃分年齡亞組來看，在21～30歲組男性比例(16.7%)高于女性(7.2%)，而在41～50歲組女性比例(29.0%)卻高于男性(14.6%)，這就意味著相較于女性患者，男性有著相對多見的年輕患者，所以即使是經歷了同樣的病情發展和生存期，男性患者達到死亡和接受肝移植的年齡也會更低一些。另外，男女發病年齡的峰值略有差異，女性發病高峰在41～60歲年齡段，而男性則有兩個發病高峰，一個是21～30歲，另一個是51～70歲，與以往研究相似[22]，可見低齡發病是男性AIH的特點之一。但由于本研究中男性總體病例數較少，所以峰值相對不明顯，這也是導致無法獲得統計學差異的原因之一，有必要進一步擴大觀察樣本數量。

兩組AIH分類也有不同，男性I-AIH比例(64.6%)高于女性(48.6%)，合并藥物誘導因素以及重疊其他自身免疫性病的可能性小于女性，雖然自身抗體陽性率達到100%，但是ANA陽性率尤其是高滴度ANA低于女性，盡管ANA是第一個發現與AIH相關的自身抗體[23]，但在過去的研究中，其診斷準確率中等，敏感度為0.65，特異度為0.75，雖然ANA抗體的滴度可作為疾病嚴重程度或預后的判斷指標，但并不是診斷AIH的先決條件[24]。結合本研究也同樣發現，通過高滴度的ANA來診斷AIH準確率并不高，尤其對于男性AIH患者診斷難度增大，確診一定要結合其肝臟病理以及其他臨床指標來共同判斷，因此對于肝功能異常男性患者進行肝穿刺病理檢查是非常重要的。同時本研究顯示相對低滴度的ANA的男性患者預后更差，所以也不能用ANA的滴度來判斷患者預后[25-26]。另外，由于男性患者總體ANA滴度偏低，以至于更難被檢測和診斷，這也可能是男性患者發病時癥狀明顯且預后差的原因之一。值得注意的是，在女性AIH患者中SSA陽性占到了22.4%，而其干燥綜合征確診的僅有9.8%，一方面要考慮SSA陽性可能提示AIH的診斷，另一方面也要注意隨訪SSA陽性的患者隨后進展至干燥綜合征的可能。

本文中DI-AIH患者占比高于既往報道的原因是過量的中藥引起免疫性肝損傷[27]。此外，本研究未進行AIH分型對比研究，主要是因為I型AIH患者數量極少，男性僅有3例(6.3%)LKM-1陽性(21歲、58歲、79歲各1例)，女性也只有9例(2.6%)LKM-1陽性(3～73歲，其中4例<18歲)以及2例(0.6%)LC-1陽性(23歲及72歲各1例)，Ⅰ型AIH的比例尤其是兒童Ⅰ型AIH比例低于既往研究報道，考慮可能是由于兒童患者通常就診于兒童專科醫院或者兒科，故此研究納入的兒童病例較少。

既往研究認為AIH患者常易于合并其他自身免疫性疾病(14%～44%)[28-30]，常見甲狀腺疾病和1型糖尿病，尤其是女性患者，在本研究中也有同樣的發現，將近一半的女性患者合并自身其他免疫性疾病(44.5%)，而男性患者的占比不到三分之一(29.2%)。女性患者中最常合并其他自身免疫性疾病是PBC(18.4%)和甲狀腺功能亢進(11.2%)，而男性患者中最常合并的是PBC(13.3%)。AIH合并其他自身免疫疾病的患者在診斷時比單純AIH患者更易無癥狀[29]。也許這可以解釋為何首診時女性無癥狀患者比例高于男性。

本研究數據顯示，與男性AIH患者相比，女性AIH患者更容易合并其他自身免疫性疾病，但并沒有因此顯著增加AIH的嚴重程度。盡管在臨床表現方面有著與性別相關的差異，但是在實驗室檢查方面兩組差異并不大，在初次就診時，不管是肝功能各項指標還是Ig、補體等化驗指標，兩組間均沒有統計學差別，只有血常規檢測結果顯示男性患者NE及Hb水平顯著高于女性，由于男性Hb水平高于女性已是共識，因此這并不能代表AIH所特有的差別。而男性患者NE水平明顯高于女性，這可能意味著男性患者在發病時合并細菌感染相對于女性更常見，但是否為男性生存率下降的原因之一目前尚不能確定。

本研究在既往感染嗜肝病毒方面也做了分析，總體來看兩組對甲、丙、戊型肝炎病毒既往感染率相似，幾乎所有患者都感染過HAV，且以隱性感染為主，而HCV既往感染率總體較低，與我國丙型肝炎的發病率相比[31]，女性AIH患者HCV既往感染率略高，雖然既往有研究認為HCV感染者容易合并AIH[32]，但在本研究中由于總體HCV患病人數較少，尚無法得出準確的結論。而在通過以檢測核心抗體來判斷HBV既往感染率方面，有約2/3男性患者既往感染過HBV，而女性患者感染率僅為46%，根據以往統計數據[33-34]顯示，2010年—2014年中國人群中抗-HBc陽性率約為25.09%，其中男性總體陽性率為26.25%，女性總體陽性率為23.81%，本研究中男性AIH患者單純抗-HBc陽性率已經遠高于普通人群，也高于女性AIH患者，既往研究認為HBV感染可影響AIH患者的預后，所以這也許是男性AIH患者比女性預后差的原因之一。但是有意思的是在發生死亡或肝移植患者中的男女的抗-HBc陽性率并無顯著差異，因此為何男性AIH患者會有如此高的HBV既往感染以及AIH和HBV感染之間的具體關聯還有待進一步探討。兩組既往對非嗜肝病毒EBV、CMV、PV的感染率未見統計學差異，但EBV在男性患者中未見感染，而在女性患者中達到14.2%。考慮到本文已經將AIH合并嗜肝病毒現癥感染的患者排除出組，所以實際上的感染率可能高于本研究的數據。

此外，從本文中還發現，在首次就診時，不論男女都有近一半的患者存在肝硬化，這與既往研究結論一致[12]。但是在這些確診肝硬化的AIH患者中，男性患者初診時已達失代償期肝硬化的比例遠遠高于女性患者，這也很可能是男性患者預后更差的原因之一。此外，約91.1%的男性患者初次就診時有明顯癥狀(疲勞、食欲不振、小便暗沉、腹脹等)，而女性患者通過體檢發現肝功能異常的居多，只有76%的女性患者因明顯癥狀就診。先前的研究發現，有癥狀的AIH患者的TBil、DBil、ALT、AST和IgG水平高于無癥狀者，肝硬化的概率也更高[35]。在本研究中，初次診斷無癥狀男性患者的數量少于女性患者，這可能也是導致生存率和生存期的降低的原因。

本研究中不同性別組標準化治療方案的選擇和復發率、依從性及藥物不良反應發生情況均相似，絕大多數需要接受并且首選接受皮質類固醇治療，并添加硫唑嘌呤維持治療。在治療結局方面略有差別，既往研究認為的AIH患者總的HCC發生率3.06‰，但是發病風險低于乙型肝炎、丙型肝炎等患者，而且男性比女性HCC的風險要略高，而在本研究中AIH患者HCC的發生率男性為8.3%，女性為1.7%，男性明顯更高，這與既往研究一致[36]，可能與本研究選擇的是住院患者，故病情相對較重有關。男性患者在肝移植時的年齡也比女性更年輕，這也間接說明男性AIH患者病情發展早于女性患者且不良結局發生風險更高。

基于以上性別之間的差異，男性AIH患者生存率的下降在隨后的多因素生存分析中顯示除肝硬化是影響兩組生存率的共同因素，影響生存率的因素里并沒有出現與年齡相關的指標，也沒有ALT、AST、TBil等肝損傷相關指標以及IgG這樣反應免疫活動的指標，男性患者生存率受影響因素包括糖尿病、肝硬化以及Alb<31.4 g/L，而女性患者受影響因素則是肝衰竭、ANA>1∶1000、DBil>42 μmol/L、LY<1.2×109/L以及C3<0.588 g/L。

本研究中，雖然不同性別AIH患者在大部分臨床指標上差異不大，但是與女性患者相比，男性AIH患者雖然總體發病率低，但是發病年齡偏低，病情較重，預后相對差，原因尚不清楚，可能與性別導致的免疫反應的差異相關，這在很多其他免疫性疾病中都有表現，但在AIH中的作用還需要進一步深入研究。此外，由于本研究僅為單中心的回顧性研究，而且總患者數量尤其是男性患者例數較少，研究的結果可能有一定的局限性，未來還需要進行多中心的前瞻性研究來驗證其普遍性和重要性，并試圖探尋其真正的發病機制。

利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會成員、受試者監護人以及與公開研究成果有關的利益沖突。

作者貢獻聲明：伍慧麗負責課題設計，資料分析，撰寫論文；丁美、馬正來、劉霜參與收集數據；時紅波、劉燕敏參與修改論文；段鐘平、陳煜負責擬定寫作思路，指導撰寫文章并最后定稿。