急性壞死性胰腺炎：胰腺壞死和胰外壞死的影像評價與臨床意義

肖波

急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP)是一種常見的消化系統急腹癥，依據病理學特征可分為急性間質水腫性胰腺炎和急性壞死性胰腺炎(acute necrotizing pancreatitis,ANP)[1]。其中，ANP約占所有AP患者的20%～40%[1-2]。相對于間質水腫性胰腺炎而言，ANP可影響全身多個臟器的功能，引起多器官功能不全及各種局部并發癥[3-4]，此類患者病情更危重、病死率更高[1]。故而消化內科和胰腺外科醫生更強調早期識別ANP。臨床上，除了某些實驗室指標可能預測胰腺壞死外，更主要依靠醫學影像學(尤其是CT和MRI)來診斷胰腺壞死。

2012年，新亞特蘭大標準將ANP按累及范圍細分為：胰腺和胰周壞死型、僅胰周壞死型、僅胰腺壞死型三類[1]。該新分類的目的在于強調不同部位的壞死在影像學上有不同的表現；同時，對應患者的臨床治療策略和預后也不同。事實上，在臨床工作中，胰腺壞死除了上述分類表現外，還有"不同深淺、不同大小"等諸多特征，這些影像學表現也可能影響到患者的治療方式。本文結合近年來相關研究進展，就ANP胰腺壞死和胰腺外壞死的不同影像學征象及其臨床意義作一專題論述。

胰腺的表淺性壞死

胰腺屬于腹膜后位器官。正常情況下，胰腺如“臥蠶狀”橫臥于腹膜后間隙的腎旁前間隙內，其大小為胰頭約3 cm、胰體2.5 cm、胰尾2 cm。胰腺沒有包膜，其外周僅有一層菲薄疏松結締組織被膜(圖1a)，這是胰腺炎癥容易從表淺部位擴散至胰周脂肪區的解剖學基礎；胰腺周圍存在著較豐富的腹膜后脂肪組織。當ANP發生時，胰腺實質壞死可呈“表淺性”(圖1b)、“深在性”和“混合性”改變。其中，胰腺表淺性壞死是指在增強CT或MRI上顯示胰腺前后緣被膜下區的斑點狀、斑片狀壞死影(圖1c)，通常壞死灶較小，不會累及胰腺深面的主胰管結構，故胰管系統影像表現大多正常。當胰腺壞死灶位于胰腺表淺部位時，常合并存在胰周脂肪組織的壞死征象(圖1d)。

有時，胰腺表淺部位的壞死組織還可呈“撕脫性”改變(類似于長骨表面的撕脫性骨折)，即斑片狀、碎屑狀的胰腺表淺腺體組織游離于胰周積液中(圖2)。臨床上，胰腺的表淺性壞死通常不會采取外科手術干預，僅需內科保守治療，大多數患者預后良好。

胰腺的深在性壞死和透壁性壞死

與發生于胰腺表淺部位的壞死相對應的另一類型，為胰腺的深在性壞死，即在增強CT或MRI上，胰腺實質深面出現斑點狀、斑片狀、大片狀的不強化區[2]。此類壞死在胰腺炎發病初期，因壞死灶尚處于半實性的病理狀態，影像學呈“半實性半液化”的質地狀態，可能還不會出現主胰管的明顯異常改變(圖3)。當胰腺深在性壞死貫穿腺體的全層時(類似于“透壁性心肌梗死”的特點)，我們可將其視為“透壁性胰腺壞死”(圖4)。透壁性胰腺壞死一旦發生，隨著時間的推移，壞死的全層腺體會逐漸液化，最后形成大片狀液化性壞死區，形如“胰腺撕裂”或“胰腺骨折”(圖5)。若胰腺尾部殘存部分有分泌功能的實質腺體，常常會繼發“主胰管中斷綜合征”(圖6)，即患者會因持續性胰瘺而出現緩慢長大的胰腺/胰周包裹性壞死，患者出現腹痛或捫及腹部包塊再次就診。此時，僅通過內科保守治療無效，需外科手術切除遠端胰腺(圖5)或行壞死組織清除加外引流術治療(圖6)。

(箭)；d)發病后5天行MRI增強靜脈期示胰體尾表淺區斑點狀壞死合并胰周條片狀未強化影(箭)，即胰周脂肪壞死。 圖2 女，47歲，急性壞死性胰腺炎伴胰腺表淺區撕脫性碎片。發病后4天行MRI檢查增強靜脈期示胰頭、體部表淺區域部分腺體實質“撕脫樣”游離于胰周積液內(箭)。

圖3 男，45歲，急性壞死性胰腺炎伴深在性胰腺壞死。發病后3天MRI檢查增強靜脈期示胰腺體部深面實質內斑片狀壞死灶(箭)，主胰管未見明顯異常。 圖4 女，56歲，急性壞死性胰腺炎伴透壁性胰腺壞死。發病后6天增強CT靜脈期示胰腺頸部貫穿腺體全層的無強化區(箭)，提示透壁性胰腺壞死。 圖5 女，33歲，急性壞死性胰腺炎。a) 發病后10天MRI檢查增強靜脈期示胰腺體部大面積的腺體全層壞死(*)即透壁性壞死，且病變區已液化，胰尾殘存的腺體強化尚可(箭)，患者持續胰瘺，存在胰管中斷綜合征而行胰腺尾部切除術； b) 術后病理圖顯示(胰腺組織)出血、壞死及較多中性粒細胞浸潤(×100，HE)。

胰腺的局灶性壞死

依據胰腺內壞死的累及范圍，可以分為局灶性壞死、大面積壞死和彌漫性壞死(全胰壞死)。對于胰內壞死的評估，學術界很早就有文獻記載。早在1990年Balthazar等[5]在《Radiology》上首次闡述88例急性胰腺炎通過動態增強CT檢查來檢出并定量胰腺實質壞死程度，并將胰腺壞死累及整個胰腺的面積占比分為<30%、30%～50%、>50%。研究發現有胰腺壞死者病死率達23%、并發癥率達82%；而沒有胰腺壞死者病死率為0%、并發癥率為6%。當胰腺壞死范圍>30%時，患者會出現一系列嚴重的并發癥。此后，增強CT檢查被臨床指南采納，認定增強CT為急性胰腺炎的首選影像學檢查方法，而胰腺炎CT嚴重指數評分(computerized tomographyseverity index，CTSI)成為影像學上評價患者病情嚴重程度的重要指標。在增強CT或MRI圖像上，當ANP胰腺壞死范圍<30%時，主要表現為胰腺實質內局灶性分布的斑點狀、小斑片狀無強化病灶(圖8～9)，邊界較清。胰腺局灶性壞死通常是由影像學單獨發現，由于病灶較孤立、范圍較小，臨床大多不會特殊干預，僅采取內科保守治療，此類患者的并發癥較少、預后較好。

圖6 主胰管中斷綜合征示意圖，壞死性胰腺炎表現為深在性壞死趨于透壁性壞死時，隨著壞死區的液化(箭頭)，主胰管亦可壞死、遠端主胰管中斷(箭)，繼發胰瘺與主胰管中斷綜合征。 圖7 女，54歲，急性壞死性胰腺炎。a) 發病后7天MRI增強靜脈期示胰腺頸、體部多發透壁性壞死(箭)； b) 發病1個月后MRI檢查抑脂T2WI示網膜囊巨大包裹性壞死形成(*)； c) 患者因腹痛不適較重行剖腹包裹性壞死切除術+外引流術，術中證實主胰管中斷、壞死改變，復查CT示包裹性壞死清除術后改變(箭)。

在實際工作中，早期的胰腺局灶性壞死和胰腺短暫性/一過性缺血灶難以鑒別。早期增強CT檢查(癥狀發作后1～3天)示某些患者胰腺斑片狀、斑點狀的低密度影，在5～7天后CT復查時消失。于是，有學者提出早期的胰腺CT灌注成像有助于判定胰腺實質早期異常征象就是胰腺壞死灶或者會演變成胰腺壞死灶。Yadav等[6]對57例急性胰腺炎行前瞻性研究，在腹痛發作后72小時內行胰腺CT灌注成像，他們發現早期CT灌注上，胰腺灌注缺損區滿足平均血流量≤23.45 mL/(100mL·min)和血容量≤8.49 mL/100 mL就是胰腺壞死區。通過ROC分析，預測將會演變為胰腺壞死的胰腺CT灌注最佳血流量和血容量閾值分別是27.29 mL/(100mL·min)和 8.96 mL/100 mL。CT灌注成像的這一研究結論為臨床早期干預胰腺缺血、避免不可逆胰腺壞死灶發生提供了新的診療思路。

胰腺的大面積壞死和彌漫性壞死

如前所述，胰腺實質壞死范圍>30%時，就會帶來諸多嚴重的胰腺炎相關并發癥(如感染和前述的主胰管中斷綜合征)，增加患者的住院時間與病死率。近來，有學者通過定量影像學來探討胰腺大面積壞死具體的量與患者預后的相關性。2020年，Pamies-Guilabert等[7]對163例急性胰腺炎進行回顧性研究，通過CT定量胰腺壞死的體積，發現胰腺壞死體積與住院時間、與急性并發癥(器官功能衰竭、多器官功能衰竭、感染)和ICU入住率均顯著相關；且預測胰腺壞死相關并發癥如感染、需采取外科治療的胰腺壞死體積最佳閾值為75 mL。這一參數成為急性胰腺炎并發癥高度相關的一個客觀定量放射學指標。

影像學上，胰腺的大面積壞死(壞死范圍>30%)主要表現為：發病早期(1周以內)增強CT/MRI示胰腺實質內大片狀無強化區(圖10)，與鄰近正常胰腺腺體“涇渭分明”；隨著病程進展至發病后期(2～4周后)，胰腺大面積壞死組織完全液化，原胰腺區域被包裹性壞死取代。甚至整個胰腺腺體彌漫性壞死、失去正常結構(胰腺消失征)，完全被包裹性液性積聚替代(圖11)。對于此類患者，等待胰腺包裹性壞死自行吸收的可能性很小，常需外科手術行壞死組織清除術或在B超/CT引導下穿刺置管外引流治療(圖11)。

胰腺外壞死

僅胰腺外壞死型的ANP是在2012修訂版亞特蘭大共識中才被正式采用。這也彌補了早期學者只關注胰腺本身壞死情況的不足，提出胰腺外壞死應作為一種獨立的壞死性胰腺炎亞型予以關注。2015年，Meyrignac等[8]首先在《Radiology》雜志報道了胰腺外壞死量與急性胰腺炎嚴重性的關系。通過對264例急性胰腺炎患者的回顧性研究，發現胰腺外壞死量與器官衰竭、感染、住院時間、介入手術率、病死率均顯著相關。在預測器官衰竭方面，經ROC分析，胰腺外壞死量的曲線下面積高于傳統評分系統(Balthazar評分與CTSI)。且胰腺外壞死量預測重癥急性胰腺炎的最佳閾值為100 mL。隨后，又陸續有學者研究了胰腺外壞死量這一影像指標的臨床價值。2020年，?akar等[9]報道了早期CT檢查(發病后2～6天)定量胰腺外壞死體積與患者住院時間、入院48～72小時的C反應蛋白中度正相關，與CTSI、修訂版CTSI、白細胞計數高度正相關。他們認為與傳統影像學評分系統(CTSI、修訂版CTSI)、實驗室評分系統(C反應蛋白)相比，胰腺外壞死體積能更好地預測器官衰竭和繼發感染。鑒于以上研究，對于ANP患者，胰腺外壞死的影像學診斷應該被放射科醫師重視。通常，在增強CT圖像上，胰外壞死(胰腺外脂肪組織壞死)表現為胰腺外周液性積聚內部含有“游離的、漂浮的脂肪樣低密度碎片影”(圖12)。

圖8 男，62歲，急性壞死性胰腺炎(胰內局灶性壞死的演變)。a) 發病后2天CT增強動脈晚期示胰腺體尾部斑點狀、斑片狀低密度影(箭)； b) 發病后10天復查CT增強動脈晚期示胰腺體尾部壞死灶范圍擴大(箭)。 圖9 女，43歲，急性壞死性胰腺炎(胰內局灶性壞死)。發病后5天MRI增強靜脈期示胰腺頭部多發斑點、斑片狀壞死灶(箭)，系局灶性胰腺實質壞死。 圖10 男，65歲，急性壞死性胰腺炎(胰內大面積壞死)。發病6天MRI增強靜脈期示胰頭、頸、部分體部的大面積無強化區(*)，提示胰腺大范圍的實質壞死。圖11 女，76歲，急性壞死性胰腺炎(全胰液化性壞死)。a) 發病后1月余MRI抑脂T2WI示全胰腺壞死(*)，整個胰腺被包裹性壞死灶完全取代(胰腺消失征)； b) 局麻后超聲引導下置管引流(箭)，胰腺區見11cm×5cm的液性暗區，穿刺抽出淡紅色液體約250mL。

圖12 女，55歲，急性壞死性胰腺炎(僅胰外壞死型)。發病后3天CT增強動脈期示胰腺強化均勻，胰周液體積聚內含有局灶性的游離脂肪壞死碎屑(箭)。 圖13 男，37歲，急性壞死性胰腺炎(僅胰外壞死型)。發病后5天CT增強動脈期示胰腺外壞死主要集中在橫結腸系膜區(*)，其內包含壞死脂肪組織影(箭)。

臨床上，胰腺外壞死灶的分布具有多樣化的特點，但主要位于腹膜后間隙、橫結腸系膜區(圖13)、小腸系膜區和結腸旁溝區[2]。不同解剖區域的壞死灶分布情況與患者的病情嚴重程度及預后有關聯。Gupta等[10]通過對119例ANP患者回顧性研究，發現左側腎旁后積液與患者病死率相關、左側結腸旁溝積液與患者住院時間相關、右側結腸旁溝和腸系膜積液與ICU入住時間相關。且胰腺外壞死量和積液最大徑與患者住院時間和ICU入住時間密切相關。因此，胰腺外壞死的位置和積液大小能客觀地預測ANP患者的臨床預后。放射科醫師需在日常的影像學報告中寫明胰外壞死累及的部位及胰外積液的最大徑，以作為臨床診療的重要參考依據。

綜上所述，胰腺壞死和胰外壞死作為急性壞死性胰腺炎的不同病理狀態，有著相應特征性的影像學表現。放射科醫師應熟悉不同位置、不同范圍壞死灶的CT、MRI征象，明確某些特殊征象代表的臨床意義。在參與臨床多學科會診時，放射科醫師可指出影像上一些早期的、細微的發現，為急性胰腺炎患者治療方案的選擇提供參考依據。