MRI在維持性血液透析患者甲狀旁腺增生術前定位的診斷價值

易建瑋，易加朝，吳榮興，廖仁引，周衛國，趙旁益

血液透析是臨床治療終末期腎病的首選方案，可通過排出機體內毒素、改善電解質紊亂達到減輕癥狀、延緩疾病進展的目的。但隨著治療周期的延長，維持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)患者由于體內鈣磷代謝異常導致甲狀旁腺不斷增生，容易引發繼發性甲狀旁腺功能亢進(secondary hyperparathyroidism，SHPT)，進一步造成患者骨骼、心血管、皮膚、神經等系統損害[1-2]。在臨床治療方面，手術切除目標甲狀旁腺是治療SHPT的主要方法，尤其是對于晚期SHPT，內科保守治療難以滿足臨床需求，需要行甲狀旁腺切除術治療。趙沙沙等[3]研究指出，甲狀旁腺切除術治療MHD患者SHPT安全有效，可顯著降低全段甲狀旁腺激素、堿性磷酸酶水平，調節鈣磷代謝，改善患者預后。但需要指出的是，甲狀旁腺切除術的成功率與術前功能亢進腺體能否準確定位并完全切除密切相關，說明術前對目標腺體的定位診斷至關重要。已有研究證實[4]，相關實驗室檢查以及影像學檢測結果可以為SHPT的定位診斷提供充足的證據，同時有利于指導臨床醫師制定后續治療方案。近年來，隨著臨床醫師對SHPT的認識逐漸清晰以及影像學檢查技術不斷完善，多層螺旋CT、超聲、MRI、核素顯像等技術在甲狀旁腺腺瘤的診斷中日益廣泛，也對影像學的診斷和定位提出了更高的要求[5]。因此，本研究以通過觀察總結MHD患者所致SHPT的MRI特征，對比分析MRI與CT和超聲在甲狀旁腺增生術前定位中的診斷效能。

材料與方法

1.入組患者的選擇

納入2019年1月-2020年6月在本院行甲狀旁腺切除術的維持性血液透析患者。納入標準：①因腎功能衰竭、尿毒癥等疾病行血液透析治療，穩定透析時間≥6個月；②生化檢查顯示血清甲狀旁腺激素(parathyroid hormone，PTH)水平長期升高；③存在不同程度的骨關節疼痛、皮膚瘙癢、異位鈣化等癥狀；④根據病史、癥狀、實驗室檢查等表現明確符合SHPT臨床診斷標準[6]；⑤術前接受MRI、超聲、CT檢查；⑥接受甲狀旁腺切除術并經術后病理結果證實；⑦臨床資料齊全。排除標準：①精神病或嚴重意識障礙癥的患者；②有金屬植入物(如心臟起搏器)等檢查禁忌證者；③手術禁忌者或手術不耐受者；④合并心肌梗死、惡性心律失常、肝功能嚴重不全或惡性腫瘤的患者；⑤患者或家屬存在強烈抵抗情緒，依從性差者。患者及家屬對檢查方法、治療方案知情，簽署知情同意書；本研究經本院倫理委員會審核批準。

2.影像學檢查方法及手術治療

MRI檢查：采用Siemens Magnentom Symphony 1.5T超導型MR儀對患者進行檢查?；颊哐雠P于掃描床，采用頸前表面線圈采集信號，行矢狀面、T2WI冠狀面、T1WI橫軸面、T2WI橫軸面成像。T1WI采用SE序列(TR 626 ms，TE 18 ms)，T2WI采用STIR壓脂序列(TR 4000 ms，TE 42 ms)，具體掃描參數：層厚4 mm，間距0.2 mm，視野240 mm×240 mm，采集矩陣256×192，掃描范圍為甲狀軟骨到上縱隔。囑咐患者在檢查過程中保持平靜呼吸，避免吞咽、咳嗽等大幅度動作產生運動偽影，影響診斷結果。判定標準：①正常甲狀旁腺區可見單一結節狀或細長型的異常信號；②病變最大徑線>5 mm；③病變常規/壓脂T2WI稍高或高信號；若患者MR圖像滿足上述3點即認為甲狀旁腺的MRI異常征象，判定為陽性。

超聲檢查：采用Philips EPIQ5超聲診斷儀對患者進行檢查，探頭頻率12～350 Hz?；颊呷⊙雠P位，頭部后仰充分暴露頸前區，行連續長軸及短軸檢查，上甲狀旁腺篩查取為后外/內側、正前方，下甲狀旁腺篩查區以甲狀腺下極為中心，半徑25 mm進行掃描檢查。由縱切或斜切至少2個切面確定，記錄病灶大小、回聲、數量及血供等信息。在超聲影像學圖上，增生甲狀旁腺多呈極低回聲改變，邊界清晰，且以類圓形、橢圓形等形態多見，表現為甲狀腺背側上下極區的實性腫物。檢測結果以實際診斷報告為準。

CT檢查：采用Siemens Definition AS 64排螺旋CT機對患者實施多層螺旋CT平掃及增強掃描。掃描參數：管電壓120 kV，管電流240 mAs，層厚3 mm，螺距0.8：1，增強掃描對比劑采用30～40 mL碘克沙醇注射液，注射流率3.0～3.5 mL/s，動脈期延時30 s掃描，靜脈延時120 s掃描?；颊呷⊙雠P位，頸部向后伸，使各個掃描面層與頸部氣管垂直，對患者舌骨水平至胸腔進行掃描檢查。甲狀旁腺增生的CT征象特征主要包括：①形態上呈橢圓形或類圓形；②病灶呈軟組織密度；③鈣化呈環形、斑點、片狀或弧形；④多發者雙側病灶形態不對稱。檢測結果以實際診斷報告為準。

甲狀旁腺切除術：患者取仰臥位，將肩背部墊高，行全身麻醉后氣管插管，進行常規消毒鋪巾。根據術前影像學診斷定位提供的資料，在頸前區選擇合適的位置取水平切口，按照中央區+縱隔清掃的方法尋找甲狀旁腺并切除，切除過程中避免觸及喉返神經及周邊軟組織，避免造成損傷。切除最后一個甲狀旁腺后10 min采集患者血液化驗PTH，若PTH<150 pg/L或與術前PTH水平比較降低70%以上表示手術成功，停止尋找甲狀旁腺，若未達上述標準則繼續尋找甲狀旁腺并切除。將手術切除的甲狀旁腺標本送至病理科進行檢查。

3.觀察指標

由本院2名專業影像學醫師對所有患者MRI、超聲、CT檢查結果進行單獨分析，重點分析病變部位、形態及性質等，若出現影像學診斷結果觀點不一致時，增加1名專業影像學醫師進行討論決定，分別記錄MRI、超聲、CT檢查對常位甲狀旁腺和異位甲狀旁腺的檢出數、漏診數，并以病理檢查結果為“金標準”，計算不同影像學檢查方法診斷SHPT的符合率。

4.統計學方法

采用SPSS 21.0統計學軟件包進行數據處理，采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗比較MRI與超聲、CT診斷SHPT的診斷符合率，以P<0.05為差異具有統計學意義。

結 果

1.入組患者基本資料

共入組43例患者，其中男26例，女17例，年齡27～73歲，平均(55.37±4.35)歲。原發病為慢性腎小球腎炎24例，糖尿病腎病6例，高血壓腎病11例，尿毒癥2例。行血液透析8～109月，平均(49.24±13.46)月。術前PTH水平247.5～2548.6 pg/mL，平均(1347.9±382.5) pg/mL。所有患者均完成MRI、超聲、CT檢查以及術后病理檢查。

2.不同影像學檢查對SHPT患者術前診斷價值

43例患者中，術后病理檢查報告甲狀旁腺共89枚，包括常位甲狀旁腺78 枚、異位甲狀旁腺11枚，其中異位甲狀旁腺均位于前上縱隔。MRI、超聲、CT以及三者聯合檢測結果對常位甲狀旁腺的檢出數分別為69、64、63、71，符合率分別為88.5%、82.1%、80.8%、91.0%，差異無統計學意義(χ2=4.648，P=0.199)，見表1。MRI、超聲、CT對異位甲狀旁腺的檢出數分別為6、0、1，符合率分別為54.5%、0、9.1%，MRI診斷SHPT患者異位甲狀旁腺的符合率高于超聲檢查及CT檢查，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表1 不同影像學檢查方法對常位甲狀旁腺的診斷符合率比較 (n)

表2 不同影像學檢查方法對異位甲狀旁腺的診斷符合率比較 (n)

3.SHPT的MRI影像學表現

甲狀旁腺病灶分布的數目、形態、部位：在本研究MRI檢出的75枚甲狀旁腺病灶中，有71枚呈類圓形、類橢圓形(圖1a、b)，有3枚呈現類三角形、分葉狀形態(圖1c)，大部分病灶邊界清晰。病灶部位分布方面，雙側甲狀腺后方34枚、上方11枚、下方21枚，氣管-食管旁溝3枚，前上縱隔6枚。

MRI表現：與正常甲狀腺組織相比，甲狀旁腺增生病灶在T1WI上呈等信號或稍低信號，在T2WI上呈高信號(圖2a)。T1WI上，有36個病灶呈等信號(圖2b)，25個病灶呈稍低信號，13個顯示不清晰；T2WI上，33個病灶呈均勻高信號(圖2c)，41個病灶呈不均勻高信號。

討 論

在我國老齡化社會的加速發展以及人們生活環境多樣的時代背景下，臨床腎內科疾病的發生率呈逐年上升趨勢。血液透析作為腎內科危重疾病患者的重要治療方法，大量臨床實踐顯示在MHD患者中存在較高的甲狀旁腺增生的風險。有研究報道指出[7]，MHD患者SHPT的發生發展與機體鈣磷代謝異常密切相關，甲狀旁腺分泌的甲狀旁腺激素有利于調節鈣磷代謝，但由于MHD患者腎小球濾過率較低，導致機體血磷、血鈣水平失衡，進而刺激甲狀旁腺激素的分泌，造成甲狀旁腺增生肥大。通常而言，SHPT發病早期可采取內科保守治療干預，但對于SHPT晚期階段的患者保守治療效果欠佳，需要進行甲狀旁腺切除術治療，降低血鈣、全段甲狀旁腺激素、堿性磷酸酶等水平，緩解患者臨床癥狀，改善預后。盧毅等[8]指出，甲狀旁腺切除術前影像學定位可為臨床醫師提供可靠的病灶信息，有利于縮小術中探查范圍、縮短手術時間、減少對鄰近組織的損傷。

圖1 男，27歲。a) 冠狀面T2WI抑脂圖像示右側2枚、左側1枚甲狀旁腺呈極高信號(箭)，形態呈類橢圓形； b) 冠狀面T1WI圖像示右側2枚、左側1枚甲狀旁腺呈低信號(箭)，形態呈橢圓形； c) 橫軸面T2WI抑脂圖像示病變呈現分葉狀及三角形(箭)。 圖2 女，49歲。a) 冠狀面T2WI抑脂圖像示甲狀腺左、右葉下極高信號(箭)，呈現扁長型，位于氣管-食管旁溝； b) 冠狀面T1WI示甲狀腺左右葉下極扁長型腫塊(箭)，其信號類似于肌肉； c) 橫軸面T2WI抑脂圖像示甲狀腺兩側葉下極高信號(箭)。

目前關于SHPT術前定位診斷的方法主要包括MRI、超聲、CT、核素顯像檢查，其中核素顯像99mTc-MIBI雙時相技術盡管對甲狀旁腺增生術前診斷價值較高[9]，但由于其操作復雜、醫療費用相對較高，難以滿足大部分患者的需求，同時大部分基層醫院往往缺乏放射核素顯像的檢查設備及試劑。在本研究中，通過對43例MHD合并SHPT患者進行MRI、超聲、CT檢查以及術后病理檢查發現，MRI對常位甲狀旁腺增生的診斷符合率略高于超聲和CT檢查，但差異無統計學意義(P>0.05)，而在異位甲狀旁腺增生診斷中，MRI的診斷符合率顯著高于超聲和CT檢查(P<0.05)，提示MRI對MHD合并SHPT患者的術前定位診斷價值更高。這一結論與寧玉東等[10]研究結果相似，其指出在不同影像學手段檢查SHPT中，MRI無論是對常位甲狀旁腺增生的診斷符合率還是對縱隔異位甲狀旁腺增生的診斷符合率均最高，這得益于MRI良好的組織分辨率及三維顯像技術。

筆者觀察到，超聲對異位甲狀旁腺的診斷符合率極低，這是由于超聲診斷受甲狀旁腺增生病灶部位以及操作技術的影響較大，超聲檢查過程中無法探及食管后、氣管后、胸骨后的甲狀旁腺，加之受氣體和骨骼的影響，導致其難以顯示全部病灶。Kamaya等[11]研究也指出，對甲狀腺后方的病灶，超聲和MRI的診斷符合率相近，但對于異位或合并甲狀腺疾病者，超聲診斷存在較高的漏診和誤診率，導致符合率降低。另外，超聲和CT檢查對于腺體直徑>1 cm的甲狀旁腺病灶具有良好的診斷價值，但對于腺體直徑<1 cm的病灶檢出率較低。趙敏等[12]研究指出，在對腺體直徑<1 cm的甲狀旁腺病灶診斷中，CT檢查的符合率僅為30%左右，遠遠低于其對常規直徑腺體的診斷符合率，這也是SHPT發病早期容易被漏診的主要原因之一。MRI檢查具有多方位、多參數成像、軟組織分辨率高等優點，能清晰直觀地觀察甲狀旁腺病灶腺體的形態、大小、數量、部分以及與鄰近組織的關系，很好地彌補了上述超聲和CT檢查的不足，尤其是在T2WI橫軸面壓脂序列上病灶的異常高信號與周圍組織對比非常明顯，方便觀察病灶形態、性質。在T1WI冠狀面圖像上，病灶呈等信號或稍低信號，在周圍脂肪間隙高信號的襯托下增加了病灶之間以及病灶與鄰近組織之間的解剖分辨率，有利于提高臨床醫師對目標病灶的理解[13-14]。此外，MRI具有信號流空效應，在檢測過程中無需使用對比劑也可清晰分辨病灶，對于頸根部和縱隔內異位甲狀旁腺病灶的診斷具有明顯的優勢，且操作簡單[15]。

綜上所述，MRI是維持性血液透析患者甲狀旁腺增生術前定位的有效檢查方法，具有良好的組織分辨率，對甲狀旁腺病灶的診斷符合率優于超聲和CT檢查，尤其是對于異位甲狀旁腺的診斷價值較高，可為手術提供詳細的診斷信息，可作為MHD患者甲狀旁腺增生術前定位診斷的首選方法。本研究也存在一定的不足之處：病例數納入較少，且為單中心研究，所得結論可能存在客觀性不足、地域性差異的缺點，尤其是在異位甲狀旁腺的定位診斷方面，需要后續納入足夠樣本量進一步驗證。