基于傾向性評分探討混合征預測血腫擴大的價值

時代，徐亮，范國華，沈鈞康，王業青，金丹

自發性腦出血(spontaneous intracerebral hemorrhage，sICH)是腦卒中最難治的一種類型，占所有腦卒中的10%～15%，其早期病死率高且預后不良[1]。研究表明sICH患者中約30%可出現早期血腫擴大(hematoma expansion，HE)，而早期HE是遠期預后不良的一項獨立危險因素[2]，但HE可通過臨床干預控制。因此，確定可獨立預測HE的有效因素并提前指導臨床干預治療是影響患者預后的關鍵。

CTA點征是在CT增強圖像上出現的一種征象，是預測HE的一項可靠影像學標志[3]。但目前國內大多數醫院無法完成急診CTA檢查，同時部分患者為CTA檢查的禁忌癥等限制了CTA的開展。而CT平掃簡單易行且價格低廉，血腫在CT平掃上顯示出的征象值得我們進一步研究。Li等[4]提出CT平掃混合征并證實其為sICH患者HE的有效預測因素。后續研究也表明混合征是預測早期HE的獨立危險因素[5-6]。以往大部分研究通過回顧性分析探討混合征對HE的預測能力，由于回顧性研究收集的數據存在混雜因素，而混雜因素控制不好會影響混合征對HE的預測價值。傾向性評分匹配(propensity score matching，PSM)是通過傾向性評分值來綜合多個協變量信息即從對照組中選出與實驗組傾向性評分值相同或接近的個體進行配對從而達到均衡變量、減少偏倚，常用于觀察性研究組間混雜因素的事后均衡，相當于“事后隨機化”的處理[7]。本研究旨在運用PSM方法在HE組及非HE組選擇一批組間可比的受試對象，進一步探討CT混合征預測sICH患者早期HE的價值，從而為臨床評估sICH患者早期HE，提前干預治療、改善sICH患者預后、降低病死率。

材料與方法

1.研究對象

回顧性分析2010年9月-2019年12月本院神經外科收治住院且經影像學檢查確診為sICH的273例患者的臨床及影像學資料。所有患者均于6 h內行初次頭顱CT平掃及24 h內復查CT平掃，其中男170例，女103例；年齡18～99歲，平均(59.16±15.80)歲。根據是否存在早期HE將患者分為HE組和非HE組。納入標準：①年齡>18歲；②經頭顱CT平掃證實為腦出血；③患病6 h內在本院行初次頭顱CT平掃，且后續24 h內復查CT平掃；④資料完整。排除標準：①既往合并腦外傷、腦腫瘤、腦血管畸形、出血性腦梗死等病史者；②原發性腦室出血；③發病前行抗凝治療者；④患者明確診斷或高度懷疑患有血液系統疾病，如白血病、血友病等；⑤24h復查頭顱CT前已行手術治療或死亡者。

2.研究方法

收集患者相關臨床及影像學資料，包括高血壓史、糖尿病史、吸煙史、入院收縮壓/舒張壓、入院格拉斯哥昏迷評分(Glasgow coma score，GCS)、初始血腫體積、是否合并破入腦室、是否出現CT混合征。混合征[4]定義為CT平掃上同一血腫內混合存在相對低密度區與相鄰高密度區，且需同時滿足以下3個條件：①低密度區與高密度區之間有明顯可被裸眼識別的分界；②兩相鄰血腫CT值至少相差18 HU；③相鄰低密度血腫沒有被周邊高密度血腫徹底包裹(圖1～2)。采用截面厚度為5 mm的標準CT掃描圖像，由本院兩名有經驗的神經學組醫師完成混合征的評估，結果不一致時，由兩位醫師共同討論決定。腦血腫測量采用多田公式法[8]，即ABC/2 法，A為橫軸面CT掃描圖像中最大血腫層的最長徑，B為該層中垂直于A的最長徑，C為血腫垂直該層面的深度。HE定義為24 h內復查CT血腫量較入院CT增多>33%或>12.5 mL[8]。

3.統計學分析

采用SPSS 25.0進行統計學分析。符合正態分布的計量資料采用均值±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；非正態分布的計量資料采用均值和四分位數[M(P25，P75)]表示，組間比較采用秩和檢驗；計數資料采用例(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗。使用1：1 PSM分析方法平衡兩組間混雜因素的影響。除混合征外，所有變量以0.1的匹配精度輸入傾向模型，將所得匹配對用于隨后的分析中。對HE組及非HE組在PSM分析前使用單因素分析，對差異有統計學意義的因素進行Logistic回歸分析。PSM分析得到的匹配對使用單因素分析混合征在兩組間的差異。兩名醫師對混合征評定一致性采用Kappa分析(k=0～0.40，一致性差；k=0.40～0.75，一致性中等；k=0.75～1.00，一致性好)。以P<0.05為差異具有統計學意義。

表1 兩組患者基本資料及混合征的組間比較結果

表3 混合征對早期血腫擴大的Logistic回歸分析

結 果

1.PSM分析前一般資料及混合征比較

273例sICH患者中，HE組63例，非HE組210例。兩組高血壓史、合并破入腦室、入院收縮壓、入院GCS評分、初始血腫體積和混合征的差異均有統計學意義(P<0.05)，余一般資料的組間差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

2.兩名醫師對混合征判讀的一致性

兩名醫師對混合征判讀的一致性較高，Kappa值為0.923(表2)。

3.PSM分析前Logistic回歸分析

將單因素分析中差異有統計學意義的因素與混合征進行Logistic回歸分析。結果顯示，入院GCS評分、合并破入腦室、初始血腫體積和混合征是早期HE的獨立危險因素(P<0.05，圖3，表3)。

表2 兩名醫師對混合征評估的一致性結果

4.PSM分析后一般資料及混合征比較

在63例HE組及210例非HE組，最終有55對匹配后的患者組間比較無統計學差異(P>0.05，表4)。匹配后結果顯示混合征在HE組與非HE組間差異有統計學意義(P<0.05，表4)。

討 論

sICH是一種嚴重的腦卒中類型，其30天致死率高達30%～50%，sICH患者中約30%可出現早期HE，且HE是高病死率、遠期預后不佳的一項獨立危險因素[2]。HE不僅會造成腦組織的直接損傷，還會導致血腫周邊腦組織繼發性破壞、神經細胞水腫及腦室擴張進一步加劇，從而引起繼發性腦損傷，導致sICH患者病情進一步惡化，預后不良。Dowlatshahi等[9]研究結果表明，出血量每增加10%，死亡的危險比上升5%。臨床上HE是腦出血早期治療的一個靶點，因而找到預測早期HE的影像學征象對于臨床及時采取合適的治療措施進而提高患者的預后尤為重要。

表4 PSM分析后兩組間比較結果

圖1 男，55歲，右側基底節區血腫，CT平掃混合征陽性，可見高密度區(長箭)和低密度區(短箭)。圖2 女，47歲，左側頂葉血腫，CT平掃混合征陽性，可見高密度區(長箭)和低密度區(短箭)。 圖3 男，78歲，左側基底節區血腫。a) 發病3h首次頭顱CT平掃混合征陽性，可見高密度區(長箭)和低密度區(短箭)； b) 發病7h復查頭顱CT示血腫范圍擴大。

Ohwaki等[10]研究顯示, 入院收縮壓是早期HE的獨立危險因素，入院收縮壓大于160 mmHg比收縮壓小于150 mmHg更容易出現早期HE。本研究中，HE組的入院收縮壓(164 mmHg)較非HE組(158 mmHg)的高，且入院收縮壓在兩組間差異有統計學意義，但入院收縮壓不是早期HE的獨立危險因素。高血壓可以引起血管壁增厚及血管壁損傷[11]，是引起sICH的主要原因，當血壓突然升高時，腦血管受到突然增高的壓力沖擊可能發生破裂引發腦出血。本研究中高血壓在HE組及非HE組差異有統計學意義，但高血壓不是sICH患者早期HE的獨立危險因素。Li等[12]研究結果表明高血壓及入院收縮壓均不是早期HE的獨立危險因素，本研究與該研究結果一致。

混合征陽性患者血腫體積明顯大于陰性者，并且更易擴大[4]。本研究中初始血腫體積在HE組(28.47 mL)和非HE組(20.48 mL)差異有統計學差異，且是HE的獨立危險因素。GCS評分是目前臨床上應用較廣且較為可靠的估價中樞神經系統狀況的一項評分系統。本研究中，sICH患者入院GCS評分是預測早期HE的一項獨立危險因素。Boulouis等[13]研究顯示當血腫靠近中線毗鄰腦室時導致腦室壁支撐力弱，血腫極易破入腦室造成血腫與腦室內局部產生壓力梯度，而容易發生HE。本研究中sICH合并破入腦室發生HE的概率較未破入腦室者高，且是HE的獨立危險因素，與以上研究結果一致。

Li等[4]在2015年提出了CT混合征的概念，研究認為混合征形成的機制是：血腫密度受出血成分的影響，血紅蛋白是確定血腫在CT成像的重要因素，當血液凝集后，血腫在CT上顯示為高密度，而存在活動性出血的血腫比凝縮后的血腫更傾向于低密度，不同出血時間的血液混合導致出現混合征，血腫再次出血進一步發生HE。2017年，Li等[14]報道sICH發病初期出現混合征有助于評價預后分級，并可作為潛在的臨床干預靶點。多項研究結果[4-6,15-17]表明混合征是早期HE的獨立危險因素。Sporns等[18]研究發現混合征不僅可預測早期HE，還能預測患者出現早期神經功能惡化。本研究結果顯示混合征是早期HE的獨立危險因素，與以上研究結果一致，且經PSM分析匹配控制組間混雜因素后混合征仍然是早期HE的危險因素。據我們所知，本研究是第一次使用PSM分析混合征對早期HE預測價值的研究。本研究中，通過使用PSM分析消除了兩組間不可比因素，且得出了與PSM分析之前相似的結論，即混合征可以預測早期HE擴大。本研究中兩名醫師對混合征判讀的一致性比較高，Kappa值為0.923，提示CT平掃混合征的判讀客觀性比較高。

綜上所述，CT平掃混合征是預測sICH患者早期HE的獨立危險因素，相比于CTA點征，混合征在CT平掃中即可發現。對于無法行急診CTA檢查的醫療機構或患者存在對比劑過敏等禁忌癥，臨床醫師可根據CT平掃混合征的出現預測早期HE，對sICH患者的預后作出有效評估，且CT平掃操作簡便、經濟，在臨床中具有廣泛應用價值。