乳腺癌新輔助化療后鉬靶下鈣化的改變與臨床病理特征和預后的關系

呼國慶，張欣，劉世浩，張保付

新輔助化療(neoadjuvant chemotherapy，NAC)是乳腺癌治療的重要手段之一，通過細胞毒性藥物縮小腫瘤病灶體積，降低腫瘤臨床分期，提高病理完全緩解率(pathological complete response，pCR)，從而達到手術切除的目的[1]。目前，對乳腺癌NAC療效的評價主要以乳腺超聲、鉬靶(mammography，MG)及MRI等影像學檢查和術后病理學檢查為主，其中乳腺鉬靶能清晰顯像乳腺腺體內的微小鈣化灶。鈣化是乳腺癌的一種主要征象之一，乳腺浸潤性導管癌是由導管原位癌發展而來的，多數情況下浸潤性導管癌和原位導管癌都是伴行的，原位癌及浸潤性導管癌的X線檢查結果中鈣化較為常見，而伴有鈣化的乳腺癌患者往往表現出較差的預后[2]。多項報道顯示[3-4]乳腺癌NAC后乳腺鈣化從形態、大小、密度等均有不同程度改變，且鈣化的改變與病理特征及分子分型存在明顯相關性，目前對伴有鈣化的乳腺癌病理特征及分子分型之間的關系鮮有報道，本研究回顧性分析乳腺癌患者NAC后鉬靶下鈣化的改變與臨床病理特征和預后之間的關系，為乳腺癌臨床治療和預后評估提供更多參考。

材料與方法

1.一般資料

本研究回顧性分析本院2012年1月1日-2016年1月1日乳腺外科收治的經病理確診為乳腺癌患者74例，均為女性，并在本院接受NAC，年齡32～62歲，平均年齡(38.49±8.62)歲，臨床分期Ⅱ～Ⅲ期，其中乳腺浸潤性導管癌(invasive ductal carcinoma，IDC)62例，浸潤性導管癌伴原位癌(ductal carcinoma in situ，DCIS)12例。納入標準：①無放療或化療史；②鉬靶檢查均為單發鈣化灶；③乳腺鉬靶評估為乳腺影像報告和數據系統(breast imaging reporting and data system，BI-RADS)分級為4B～5級；④病理確診為IDC或DCIS；⑤單側乳腺癌。排除標準：①遠處轉移；②妊娠或哺乳期；③合并其他重大疾病；④既往存在精神疾病；⑤合并其他惡性腫瘤。本研究經本院醫學倫理委員會批準。

2.檢查方法圖像分析

所有患者于NAC前、后行乳腺鉬靶檢查，應用全數字化鉬靶X線乳腺攝影機及配套醫療系統，采用常規雙側乳腺軸位、內外側斜位(MLO位)及頭尾位(CC位)進行攝影，對常規檢測未能顯示清楚者進行局部加壓放大攝影。

由兩位具有豐富經驗的副主任醫師單獨進行閱片，根據美國放射學會(American College of Radiology，ACR)制定的BI-RASD標準[5]對乳腺癌相關鈣化情況進行診斷，結果不一致時，經討論后達成一致。鈣化分布分為區域性、彌漫性、乳腺腺葉區段性及簇樣分布，鈣化形態分無定型、微小圓形、細線分支狀及多型不均質。采用測量方法對鈣化面積和腫塊在NAC前后進行測量，測量鈣化面積與腫塊的最大尺寸，并觀察對比NAC前后鈣化形態、大小及數目分布情況。

3.病理組織學判定標準

所有患者NAC前經空心針穿刺活檢取病理組織標本，采用免疫組化學染色技術(immunohistochemistry，IHC)檢測雌激素受體(estrogen receptor，ER)、孕激素受體(progesterone receptor，PR)、人表皮生長因子受體-2(human epidermal growth factor receptor 2，HER-2)、Ki-67的表達狀態。ER、PR：腫瘤細胞核染色率≥1%以上為陽性，腫瘤細胞核染色率<1%為陰性；HER-2：腫瘤細胞核染色顯示“”為陽性，“”原位雜交技術(fluorescence in situ hybridization，FISH)檢測明確是否有基因擴增，基因擴增為陽性，無擴增為陰性，“-”及“+”為陰性。Ki-67：腫瘤細胞核染色≥14%為高表達，腫瘤細胞核染色<14%為低表達。參照St Gallen共識[5]對乳腺癌進行分子分型，分為Luminal A型、Luminal B型、HER-2型及三陰型。病理完全緩解(pathological complete response，pCR)定義為乳腺原發病灶及腋窩淋巴結均無浸潤性腫瘤細胞殘留。

4.化療方案

NAC方案選取多西他賽聯合表柔比星(TE)，表柔比星聯合環磷酰胺序貫多西他賽方案(EC-T)，多西他賽聯合表柔比星及環磷酰胺(TEC)方案，部分HER-2陽性者行多西紫杉聯合卡鉑及赫賽汀方案(TCH)，患者行4～8個療程后手術。

5.隨訪

本研究隨訪截止至2019年4月1日，隨訪方式以門診復查、電話等方式進行，無病生存(disease free survival，DFS)事件定義為從手術時間到出現初次發生復發或遠處轉移及對側乳腺出現惡性腫瘤的時間，總生存(overall survival，OS)事件定義為從手術至發生任何原因所導致死亡的時間間隔。

6.統計學分析

采用SPSS 20.0軟件對本研究入組患者的臨床病理數據進行分析和處理。采用卡方檢驗對臨床資料的組間進行比較。采用Kaplan-Meier法繪制患者生存曲線，采用Log-rank檢驗比較生存率。以P<0.05為差異具有統計學意義。

結 果

1.乳腺癌臨床病理因素與乳腺鈣化的關系入選本次研究的74例患者行NAC后根據鈣化改變狀態分為三組，鈣化無變化組46例、鈣化減少組23例、鈣化增加組5例，74例患者中獲得pCR的患者共30例，pCR率為40.5%。三組患者在腫瘤大小、淋巴結狀態、組織學分級、pCR率的比較中差異具有統計學意義(P均<0.05)，但在年齡、ER、PR、Ki-67表達及病理類型等方面差異無統計學意義，見表1。

表1 乳腺癌臨床病理因素與乳腺鈣化的關系 (%)

表2 乳腺癌分子分型與乳腺鈣化的關系

2.乳腺癌分子分型與乳腺鈣化的關系

74例患者行NAC后Luminal A型獲得pCR為4例，Luminal B為4例，HER2-擴增型為15例，三陰型為7例。鈣化狀態的變化與HER-2擴增型(P=0.014)及三陰型乳腺癌(P=0.027)患者的pCR率相關(P均>0.05)；鈣化狀態的變化與Luminal A型及Luminal B型乳腺癌患者的pCR率無關，見表2。NAC前后達到pCR及未達到pCR患者的典型圖像見圖1、2。

3.乳腺癌NAC后鈣化變化預后生存分析

本研究隨訪時間為13～71個月，中位隨訪時間為58個月。在隨訪期間74例患者中發生復發或轉移的共10例，其中鈣化無變化組6例，減少組0例，增加組4例，3 組DFS之間比較差異有統計學意義(P=0.001)，見圖3。三組患者發生死亡6例，其中鈣化無變化組5例，減少組0例，增加組1例，3 組間OS差異無統計學意義(P=0.074)，見圖4。

圖1 未達到pCR的患者。a) NAC前鉬靶圖像MLO位(箭)； b) NAC前鉬靶圖像CC位(箭)； c) NAC后鉬靶圖像MLO位(箭)； d) NAC后鉬靶圖像CC位(箭)。 圖2 達到pCR的患者。a) NAC前鉬靶圖像MLO位(箭)； b) NAC前鉬靶圖像CC位(箭)； c) NAC后鉬靶圖像MLO位； d) NAC后鉬靶圖像CC位。

圖3 三組患者NAC后無病生存比較。 圖4 三組患者NAC后總生存比較。

討 論

乳腺鈣化是乳腺鉬靶檢查中最常見的影像學征象，乳腺鉬靶能清晰分辨并顯示乳腺鈣化、結節、局部腺體致密度、腋窩淋巴結腫大及乳腺組織扭曲變形等征象，尤其對乳腺微小鈣化灶具有較高的敏感性，相比超聲和MRI，鈣化檢出率可高達96%[6]。NAC是治療乳腺癌的重要手段之一，NAC后腫瘤病灶常發生液性壞死且體積無明顯縮小或增大，臨床常用的測量方法常顯示病灶無變化，而乳腺鉬靶可以清楚顯示腫瘤病灶縮小程度及鈣化、密度的改變變化，乳腺鉬靶較傳統臨床觸診測量更為精準[7]。目前對于鈣化的發生機制，現仍不完全明確，病理學認為乳腺癌鈣化是由部分腫瘤細胞的活性增加、分泌及癌組織壞死導致組織中鈣鹽沉積相關，乳腺鈣化多發生在終末導管癌腔中癌細胞變性壞死區或腺泡內小葉中，最易出現在導管原位癌及導管原位癌伴微浸潤中[8]。多項報道顯示[9-10]乳腺癌NAC后乳腺鈣化在鉬靶X線表現從形態、大小、密度等均有明顯改變，Vinnicombe等[11]研究顯示NAC后95例患者有44例鈣化發生改變，其中鈣化減少的患者占9%，不變占48%，增加占9%，其中鈣化改變尤為明顯的占34%，且鈣化多存在于浸潤性導管癌。Noguera等[12]對99例NAC乳腺癌的研究結果顯示，10例患者在NAC后鈣化發生改變，其中鈣化增加的有2例，鈣化減少的4例，鈣化穩定的3例，1例失訪，由此可見NAC后鈣化會隨之發生改變。

乳腺惡性鈣化灶患者通常表現為腫瘤直徑較大、組織學分級高、預后差等特點，腫瘤大小是決定乳腺癌TNM臨床分期的一個重要指標，并且與無復發生存率及總生存率相關，腫瘤越大患者預后相對越差，NAC后腫瘤體積縮小鈣化、形態、大小及密度也會隨著腫瘤縮小而改變[13]。本研究結果顯示腫瘤大小、組織學分級、淋巴結狀態、pCR率與NAC后鈣化的狀態密切相關。近年來多項報道顯示NAC后乳腺鈣化的改變與病理特征及分子分型存在明顯相關性，NAC后HER-2陽性及三陰型乳腺癌原發病灶更容易出現向心性退縮，向心性退縮使體內激素循環回流引起癌細胞催化加快腫瘤細胞增殖能力，增殖性越大對化療藥物反應約敏感，進而使腫瘤退縮模輕度變大，而Luminal A型、Luminal B型退縮模式則不明顯，這可能是由于該類型表現為細胞凋亡率低[14-15]。Golan等[16]對進一步對鈣化患者與分子分型之間的關系進行分析后發現，NAC后HER-2擴增型及三陰型較Luminal A、Luminal B型乳腺癌鈣化減少比例及pCR率比例高，且鈣化減少患者相比鈣化無變化及鈣化增加者更容易獲得pCR，與本研究結果一致。本研究結果顯示，鈣化減少組pCR率明顯高于鈣化增加組及鈣化無變化組(P<0.05)，與鈣化增加組及鈣化無變化組相比，鈣化減少組HER2-擴增及三陰型乳腺癌更容易獲得pCR(P<0.05)，而Luminal A、Luminal B型乳腺癌NAC后鈣化改變不明顯。由此表明NAC后鈣化狀態會發生改變，鈣化減少者更容易獲得pCR，且HER-2擴增型及三陰型pCR率高。

以往的研究分析中表明鈣化可作為評估乳腺癌預后的一個指標[17-18]。Ling等[19]的研究顯示伴有鈣化乳腺癌患者比不伴有鈣化乳腺癌患者更容易發生復發，復發率約是不伴有鈣化乳腺癌的2倍，進一步分析發現鈣化灶≥2cm是影響預后的不良因素。羅蕈[20]等研究顯示乳腺癌鈣化患者較非鈣化患者有著較高的復發轉移風險，3年DFS明顯低于非鈣化患者，OS則沒有明顯差異。先前的研究表明NAC后鈣化范圍、形態及密度均會發生改變，本研究通過對NAC后不同鈣化表現的患者進行生存分析結果顯示，NAC后鈣化減少組患者DFS明顯優于鈣化增加組及鈣化不變組(P<0.05)，但三組患者的OS差異沒有統計學意義，由此提示鈣化可能是影響乳腺癌預后的因素。

綜上所述，乳腺癌患者NAC后鈣化狀態會發生改變，鈣化減少的患者更容易獲得pCR，鈣化灶改變與腫瘤大小、組織學分級、淋巴結狀態、pCR率具有相關性，NAC后鈣化改變在一定程度上可反映乳腺癌的生物學行為及預后。本研究存在一定局限性，首先本研究為單中心回顧性臨床病理對照研究，樣本量較小，另外，乳腺癌鈣化的形成機制尚不完全明確，NAC后鈣化變化是否能成為化療療效評價指標后續還需要進行大量病例研究。