麥克爾憩室及并發癥的MSCT表現

陳穎，唐永華，胡春洪，陳雙慶

麥克爾憩室是小兒胃腸道最常見的先天性畸形，發病率為1%～3%。麥克爾憩室起源于胚胎時期未閉的卵黃管，位于末端回腸，大多不產生癥狀，通常由于出現并發癥或在其他病變手術中而被發現，由于臨床癥狀不特異，術前診斷困難。近年來，多層螺旋CT(multislice spiral computed tomography，MSCT)在小腸病變的診斷中廣泛應用，主要是對克羅恩病、小腸腫瘤和血管病變等的診斷和評估[1]。麥克爾憩室的MSCT表現報道少，大多數為個案報道或樣本量較小[2]。本文回顧性分析經手術內鏡證實的64例麥克爾憩室及并發癥的MSCT表現，旨在提高對該病的認識和MSCT診斷水平。

材料與方法

1.病例資料

搜集2008年1月-2018年1月蘇州大學附屬第一醫院、上海交通大學附屬瑞金醫院和南京醫科大學附屬蘇州醫院經手術病理證實、具有完整MSCT資料的64例麥克憩室病例入組研究。男42例(65.6%)，女22例(34.4%)，年齡3～83歲，平均28.2±16.4歲，包括兒童17例，成人47例。3例(成人)憩室無并發癥，其中2例因闌尾炎、1例因粘連性腸梗阻手術而偶然發現。61例存在并發癥，包括消化道出血44例，急性憩室炎7例，腸梗阻10例(其中2例腸套疊)。

2.MSCT檢查

CT增強和CT血管造影檢查前患者空腹6 h以上，檢查前30 min飲水500～1000 mL以充盈胃腔(禁忌癥除外)。CT小腸造影(computed tomography entrography，CTE)檢查前一晚口服20%濃度的甘露醇導瀉以清潔腸道。檢查當日空腹，掃描前1小時口服2.5%等滲甘露醇1500～2000 mL，分多次飲用。掃描前10 min肌肉注射山莨菪堿20 mg(禁忌癥者除外)。

MSCT檢查設備采用GE LightSpeed 64排螺旋 CT、Siemens Somatom Sensation 64排螺旋CT和Philips Brilliance 64排螺旋CT。掃描范圍從膈頂至恥骨聯合下緣。管電壓120 kV，管電流250 mAs或自動管電流。掃描層厚5 mm，間隔5 mm，FOV 350 mm。增強掃描對比劑濃度300～370 mg I/mL，注射流率2.5～4.5 mL/s。常規增強動脈期為注射對比劑后28～35 s開始掃描，門靜脈期為70～80 s。CTE動脈期采用自動觸發技術，在興趣區(腹主動脈膈下水平)CT值達到100 HU閾值10～12 s后開始掃描，門靜脈期在動脈期后28～35 s開始掃描。

將原始圖像薄層重建，層厚1 mm，間隔0.7～1 mm。將薄層圖像傳至工作站進行圖像后處理，包括多平面重組、最大密度投影、曲面重組等。

3.圖像分析

由兩位具有消化道影像經驗的高年資影像醫師獨立閱片，記錄CT掃描方案，分析圖像，回顧病理結果。尋找麥克爾憩室，記錄憩室特征，包括：憩室位置，大小，憩室壁厚度、強化程度、憩室血管、是否存在軟組織結節等。憩室壁厚度≥3 mm為增厚，分為輕度增厚(3～5 mm)和重度增厚(>5 mm)。憩室強化程度以相鄰正常小腸為參照，依據憩室與正常小腸的CT值差值，分為輕度強化(CT差值≤30 HU)和重度強化(CT差值>30 HU)。兩位醫生意見不一致時，通過討論達成一致意見。

4.統計學分析

將數據錄入SPSS 18.0軟件進行統計學分析。計數資料以頻數和構成比(%)表示，采用卡方檢驗或Fisher精確檢驗進行分析。計量資料(患者年齡，憩室長徑、短徑，憩室壁厚度，壁結節直徑)符合正態分布，采用均值±標準差(SD)表示。以P≤0.05為差異具有統計學意義。

結 果

1.MSCT檢查方案和憩室檢出情況

64例共進行了81次MSCT檢查，包括CT平掃15例次，CT增強9例次，CT血管造影7例次，CTE 50例次。

64例中，56例(87.5%)至少在一次MSCT圖像中明確顯示麥克爾憩室，8例(12.5%)未能明確顯示。

檢出的56例麥克爾憩室的并發癥包括消化道出血41例(73.2%)，急性憩室炎5例(8.9%)，腸梗阻8例(14.3%)。另有2例(3.6%)是其他病變檢查中偶然發現的無癥狀的麥克爾憩室。

2.麥克爾憩室的MSCT影像特征

56例麥克爾憩室的位置：右下腹35例(62.5%)、左下腹5例(8.9%)、左上腹1例(1.8%)、右上腹2例(3.6%)、中下腹11例(19.6%)、臍右旁2例(3.6%)。

麥克爾憩室位于回腸系膜游離緣25例(44.6%)。憩室末端指向臍孔11例(19.6%)，其中1例憩室位于腹腔前部靠近腹壁處，憩室頭端與腹壁近臍孔處粘連(圖1)。

麥克爾憩室長徑5.4±2.8cm(2～18 cm)，短徑2.0±1.0cm(0.9～6 cm)。形態為長管狀27例(48.2%)，囊袋狀29例(51.8%)。憩室壁厚度3.8±2.5mm(1～15 mm)。3例(5.4%)憩室黏膜明顯粗大、迂曲、增寬并呈重度強化，類似胃粘膜樣改變(圖2)。存在憩室壁軟組織結節11例(19.6%)，結節直徑13.8±4.9 mm(6～20 mm)，所有結節均重度強化(圖3)。

MSCT檢出麥克爾獨立供血血管20例(35.7%)，表現為發自腸系膜上動脈遠端的獨立、無分支的細長動脈延伸至麥克爾憩室內(圖4)。20例中，15例(75%)重度強化，存在麥克爾血管的憩室強化程度高于無麥克爾血管的憩室，差異具有統計學意義(P<0.001)。

圖1 男，20歲，黑便，麥克爾憩室。a) CTE橫軸面圖像示中下腹一含氣腸管狀結構(箭)； b) CTE斜矢狀面圖像示腹腔前部長管狀憩室(箭)，憩室頭部與前腹壁近臍孔處粘連。 圖2 女，44歲，血便，麥克爾憩室。a) CTE冠狀面動脈期圖像示右下腹囊狀憩室(箭)，憩室粘膜明顯粗大、迂曲、增寬，類似胃粘膜樣改變，較正常腸管強化明顯； b) CTE冠狀面靜脈期圖像示憩室(箭)強化程度與正常腸管一致。 圖3 女，35歲，血便，麥克爾憩室。a) CTE斜冠狀面圖像示右上腹部一長管狀含液盲腔結構，壁薄、光整，頭部一明顯強化小結節(箭)； b) 憩室病理圖像(×25 ，HE)示異位胰腺組織(箭)。

3.麥克爾憩室并發癥的MSCT表現

并發癥為消化道出血的41例中，40例(97.6%)未能在MSCT中發現小腸出血征象，僅1例(2.4%)可見腸腔內出血。該例MSCT平掃中見小腸腔內高密度血液聚集，增強后含造影劑的血液溢至腸腔內。手術證實為麥克爾憩室畸形血管破裂致大出血。2例消化道出血為憩室內翻所致，MSCT表現為腸腔內明顯強化的實性腫塊，病灶中心無脂肪密度。

急性憩室炎5例，MSCT表現為憩室壁增厚、強化，周圍脂肪密度增高，少量液性滲出。其中1例行兩次MSCT平掃，第二次發現憩室壁水腫、增厚，周圍滲出增加，提示憩室炎癥進展(圖5)。1例憩室化膿性炎癥伴穿孔，MSCT見憩室周圍間隙內游離小氣泡。

腸梗阻8例，MSCT表現為梗阻點近端小腸擴張、積液伴多發氣液平，遠端腸管萎陷。其中6例在梗阻點周圍見粘連索帶影及擴張或萎陷的盲腔結構。另2例腸梗阻為麥克爾憩室內翻引起的腸套疊所致，腸管腔內見軟組織密度及脂肪密度影分層排列，軸位圖像上呈同心環狀。

4.麥克爾憩室MSCT征象和病理對照

MSCT中檢出的56例麥克爾憩室存在異位組織15例(26.8%)，其中胃粘膜12例(80%)，胰腺組織1例(6.7%)，同時存在胃和胰腺組織1例(6.7%)，同時存在胃和結腸粘膜1例(6.7%)。

3例有粗大胃粘膜樣皺襞的麥克爾憩室均檢出異位胃粘膜。存在軟組織結節的11例中，7例檢出異位組織，軟組織結節與異位組織存在相關性(P=0.007)。使用靜脈對比劑增強的44例中，12例(27.3%)檢出異位組織。9例(42.9%)重度強化的憩室存在異位組織，異位組織與憩室的強化程度有關(P=0.027)。而憩室壁的厚度、是否存在麥克爾血管與異位組織無相關性(P>0.05，表1)。

討 論

麥克爾憩室通常位于遠端回腸的腸系膜游離緣，與回盲瓣的距離小于100 cm，多位于右下腹和中下腹[3-4]。認識其位置特點有助于MSCT尋找病灶和鑒別診斷。本組憩室位于右下腹和中下腹的合計超過80%，與文獻報道一致。由于麥克爾憩室源于未閉的卵黃管，憩室與臍孔之間可能有殘存的纖維索帶，憩室也可位于臍孔周圍。本組近20%的憩室頭端指向臍孔，并有1例與臍孔粘連。因此，在尋找麥克爾憩室時，除自回盲部逆行探查遠端回腸外，還可由臍孔向中下腹探查，并留意與臍孔相連的纖維索帶，以提高檢出率。MSCT三維重組圖像可有助于憩室與腸系膜位置關系的識別，但較為困難。本組檢出位于腸系膜游離緣的憩室比例不足一半(44.6%)。CT中腸管常聚攏一處，難以明確判斷憩室與腸系膜緣的位置關系。小腸鋇劑造影在這方面可能更具優勢[5]，有利于鑒別好發于腸管系膜緣的其他憩室類病變，如小腸獲得性憩室、腸重復畸形等。

圖4 男，30歲，反復黑便7年余，麥克爾憩室。a) CTE橫軸面圖像示左下腹盲腔結構(箭)，內見少量液體及氣體影； b) CT小腸造影斜矢狀面圖像示憩室壁不均勻增厚、強化(箭)； c) CTE斜冠狀面圖像示增厚、強化的憩室(箭)和獨立的供血動脈(箭頭)； d) 雙氣囊小腸鏡圖像示麥克爾憩室盲腔(箭)。 圖5 女，62歲，腹部疼痛，麥克爾憩室炎。a) CT平掃冠狀面重組圖像示右下腹囊袋狀盲腔結構(箭)，壁較薄，周圍少許滲出； b) 3天后復查CT平掃示憩室壁增厚，周圍滲出增加(箭)，提示急性憩室炎進展。

表1 麥克爾憩室MSCT征象與病理對照 [例(%)]

麥克爾憩室的MSCT典型表現是與末端回腸相連的盲腔結構，內容物可為氣體、液體或呈糞便樣。由于卵黃管退化程度及憩室充盈程度不同，麥克爾憩室形態和大小各異。可呈長管狀、囊袋狀、錐形、茶壺狀等，其中最多見的是長管狀和囊袋狀。本組最小一例為3 cm×1 cm，最大一例達20 cm×6 cm。

麥克爾憩室血供來自腸系膜上動脈的回結腸分支或永存卵黃囊動脈。永存卵黃囊動脈是麥克爾憩室獨立動脈，也稱麥克爾血管[6]，發自回腸動脈或回結腸動脈，細長而無分支。MSCT中探查該血管也是尋找麥克爾憩室的一個有效途徑[7]。但該血管并不總是存在，本組僅在35.7%的病例中檢出該血管。本研究發現，憩室的強化程度與麥克爾血管存在相關性。如發現異常強化的病灶需留意尋找麥克爾血管，相互印證，增加診斷證據。

本組3例麥克爾憩室的粘膜皺襞異常粗大，強化明顯，提示異位胃粘膜，在術后病理中得到證實。這種特殊黏膜形態識別度高，易與盆腔正常小腸區分，但屬罕見[4]，可能與憩室內異位胃粘膜數量一般較少有關。本研究還發現，憩室壁結節與異位組織存在相關性。壁結節可能是聚集呈團的異位組織。由于異位胃或胰腺粘膜是麥克爾憩室產生并發癥的主要原因，MSCT中發現壁結節提示需要手術治療。

麥克爾憩室最常見的并發癥有腸梗阻、消化道出血和憩室炎，其他少見的包括憩室穿孔、憩室內翻、腸石、并發腫瘤等。MSCT容易診斷腸梗阻、腸穿孔等并發癥，但明確麥克爾憩室病因較困難，只有在梗阻處發現憩室才能做出診斷。麥克爾憩室與臍孔間永存纖維索帶和炎性粘連是導致腸梗阻的常見原因[8]。本組8例腸梗阻中，6例可在MSCT中發現壓迫腸管的粘連索帶。消化道出血多由異位胃粘膜分泌胃酸引起的消化性潰瘍所致，出血多呈慢性、反復性、間歇性[9]，少數呈急性。本組1例憩室畸形血管破裂引起急性消化道出血，MSCT平掃和增強均檢測到了腸腔出血。對兒童和青少年不明原因的消化道出血需想到本病可能。

MSCT對麥克爾憩室炎診斷的敏感性較高，即使是平掃也可發現炎癥征象[10]。本組1例患者兩次MSCT平掃均提示憩室炎，并記錄了炎癥的進展。急性憩室炎MSCT表現為憩室壁增厚、水腫，周圍見液性滲出。憩室壁內大量炎癥細胞浸潤和毛細血管增生，在增強延遲期，憩室壁可出現明顯強化[11]。化膿性炎癥可導致憩室壞死、穿孔。由于麥克爾憩室炎的臨床癥狀、實驗室檢查無特異性，易誤診為急性闌尾炎[12]。麥克爾憩室也被認為是“第二闌尾”[13]。MSCT上需仔細尋找、辨認闌尾及了解有無闌尾手術切除史。小兒由于腹腔脂肪少，腸腔易積氣，28%的闌尾不能在CT中辨認，給診斷增加了難度[13]。Bennet等[14]認為，口服腸道陽性對比劑可有助于兩者鑒別。對比劑可進入闌尾腔，而不會進入憩室內。

麥克爾憩室向小腸腔內凹陷、翻轉，稱為內翻性憩室。伴隨憩室的內翻，周圍的腸系膜脂肪也嵌入憩室腔內。MSCT的典型表現為腸腔內軟組織腫塊，中心為脂肪性低密度(腸系膜脂肪)，周圍環繞一圈軟組織密度影(內翻的憩室壁)。憩室中心脂肪需要與小腸脂肪瘤鑒別，后者缺少周圍的軟組織密度環，且通常無臨床癥狀。如內翻性憩室中央無脂肪密度，易誤診為腸道腺瘤、息肉、間質瘤等占位[15-16]。內翻性憩室使小腸局部蠕動受限易誘發腸套疊[17]。

本研究存在一定的不足。首先，本研究時間跨度大，檢查設備和檢查參數存在差異，使得圖像質量不一致，可對診斷產生影響。其次，患者的年齡跨度大，兒童病例數較少，未能按年齡分組探討兒童和成人診斷的異同。

綜上所述，麥克爾憩室及并發癥的MSCT表現具有一定特點，MSCT可以清楚顯示其位置、形態、血供及周圍病變，掌握其CT表現有助于提高術前診斷水平。