兒童卵巢幼年型顆粒細胞瘤的CT特征分析

程維琴，羅和川，何玲，朱進，程卓，范曉

幼年型顆粒細胞瘤(juvenile granulosa cell tumor，JGCT)是一種起源于性索-間質的低度惡性腫瘤，僅占卵巢顆粒細胞瘤(ovarian granulosa cell tumor，OGCT)的5%，主要發生于30歲前的年輕女性和青春期前的女孩[1]。JGCT作為兒童卵巢最常見的性索-間質性腫瘤[2]，卻因疾病本身的罕見性，既往專門針對JGCT的影像特征分析較少，加之其影像表現缺乏特異性，術前極易誤診。JGCT具有早期預后良好、晚期易復發或轉移的特征[3]，因此，及時正確的診斷有助于改善患者的預后。本文回顧性分析13例經手術病理證實的兒童JGCT的臨床及CT資料，旨在提高對該病的診斷和鑒別診斷能力。

材料與方法

1.臨床資料

回顧性搜集本院2015年6月-2021年3月經手術病理證實且有術前CT資料的13例JGCT患者，所有患者均為初發，發病中位年齡為4歲(10個月～11歲)。患兒主要臨床表現包括：乳腺增大或陰道不規則流血等性早熟相關癥狀8例(61.5%)，腹脹2例(15.4%)，腹部腫塊2例(15.4%)，腹痛進行性加重1例(7.7%)(術中發現腫瘤及輸卵管完全扭轉、壞死)。術前血清學檢查：11例(84.6%)雌二醇水平不同程度升高(4例伴總睪酮水平升高)，最高為3670 pg/mL，2例(15.4%)患兒雌二醇及總睪酮均在正常范圍內。所有患兒癌胚抗原、甲胎蛋白及人絨毛膜促性腺激素均正常。

2.檢查方法

采用GE Lightspeed 64層或Philips Brilliance 256層CT掃描儀。1例僅行CT平掃，12例行CT增強。對不能配合檢查的患兒，掃描前用右美托咪定(0.02～0.03 mL/kg)滴鼻+10%水合氯醛(0.2～0.3 mL/kg)口服+2.5%七氟醚吸入，由麻醉師行專門鎮靜。掃描參數：管電壓80～120 kV，管電流60～100 mA，螺距0.800，層厚5 mm。增強以高壓注射器經前臂注入碘海醇(350 mg I/mL)行動脈期(15～25 s)和靜脈期(55～65 s)掃描，劑量1.5～2.0 mL/kg，流率0.8～2.0 mL/s。

3.圖像分析

由2名經驗豐富的放射科醫師共同閱片，意見有分歧時討論后達成一致。分析和測量：①腫塊性質，根據平掃密度分為囊性、囊實性及實性；②腫塊大小，通過多平面重組(MPR)測量病灶最長徑；③腫塊內有無鈣化；④腫塊邊界是否清楚，有無對周圍結構浸潤；⑤腫瘤實性成分強化程度及方式，增強后CT值增加<20 HU為輕度強化，20～40 HU為中度強化，>40HU為明顯強化；⑥腫塊內部及周圍血管情況；⑦盆腔有無積液、有無腫大淋巴結；⑧子宮大小，在靜脈期測量子宮大小，測量方法及子宮增大的定義參考陶然等[4]所述。

結 果

1.CT表現

13例均為單發，左側5例，右側8例。平掃時，腫塊均邊界清楚，呈圓形或類圓形，腫塊長徑2.5～28.6 cm，中位數為8.9 cm，2例為囊性(圖1)，10例為囊實性(圖2、3)，1例為實性。11例含實性成分的腫塊，9例與子宮相比呈等/稍低密度，2例部分呈稍高密度(手術證實瘤內有陳舊性出血)。1例腫塊內見點狀鈣化，2例伴腹腔大量積液，1例合并多發性內生軟骨瘤(圖3d)。

除1例因伴卵巢及輸卵管扭轉在急診CT平掃后進行了剖腹探查術外，其余12例均完成了CT增強掃描。增強后，囊壁、分隔及實性部分均強化，實性部分4例呈中度漸進性強化，6例呈明顯漸進性強化；動脈期，11例(11/12，91.7%)同側子宮動脈-卵巢支增粗并進入腫塊內，其中1例伴同側卵巢動脈增粗，1例伴同側卵巢動脈、對側子宮動脈-卵巢支增粗(圖2b、2c)，1例伴同側卵巢動脈、腸系膜上動脈及肝總動脈分支增粗供血；靜脈期，5例同側卵巢靜脈迂曲擴張(圖3c)，其中2例病灶內見明顯的動靜脈瘺。10例伴子宮增大，所有病例均未見明顯腫大的淋巴結及對周圍結構的浸潤。13例JGCT的詳細資料見表1。

圖1 囊性JCGT，2歲，發現腹部包塊。a) 平掃示右側盆腹腔囊性腫塊(箭)； b) 動脈期示囊壁強化(箭)，囊內容物無強化； c) 冠狀面靜脈期示腫塊與右側附件關系密切(箭)，右側結腸旁溝見少量積液； d) 鏡下見顆粒細胞增生成大小不等的結節，其間可見大小不等的濾泡，濾泡內嗜堿性液體聚集(×100，HE)。 圖2 囊實性JGCT，1歲10個月，腹脹5天。a) 動脈期示右側腹腔囊實性腫塊(箭)，實性為主，伴大量腹腔積液； b) 動脈期示右側子宮動脈-卵巢支增粗(箭)，進入腫塊內； c) 冠狀面示右側卵巢動脈增粗(箭)，進入腫塊內； d) 靜脈期示腫塊不均勻強化，子宮增大(箭)。 圖3 囊實性JGCT，伴多發性內生軟骨瘤，10歲3個月，陰道異常流血3月余。a) 動脈期示盆腔內囊實性腫塊，實性為主，腫塊內見多發增粗血管影(箭)； b) 靜脈期示腫塊進一步強化(箭)； c) 容積重建(VR)圖示雙側子宮動脈-卵巢支明顯增粗(長箭)，左側卵巢靜脈明顯擴張(短箭)； d) VR圖示左側肩胛骨、雙側肋骨及骨盆諸骨多發內生軟骨瘤。

2.病理結果

13例腫塊大體標本示所有腫塊均呈圓形或橢圓形，邊界清楚，2例囊性，10例囊實性，1例實性，與CT表現符合；1例腫塊包膜不完整，2例腫塊內見陳舊性出血。鏡下觀察，腫瘤細胞呈圓形或卵圓形，呈結節狀、囊狀或彌漫性分布，12例可見不同程度的濾泡結構，核分裂象可見，少數可見核溝。免疫組化：9例α-抑制素(+)，11例波形蛋白(+)，10例細胞角化蛋白(+)，12例CD99(+)，Ki-67：5例5%～20%，7例20%～40%，1例40%～50%。

術后通過電話或門診病歷進行隨訪，隨訪截止日期為2021年5月1日，3位患兒失訪，余10例隨訪2～63個月，中位時間27個月，期間未見明顯復發或轉移征象，存活率為100%。

討 論

OGCT是一種低度惡性的性索-間質源性腫瘤，根據臨床及病理特征分為成人型顆粒細胞瘤和JGCT，臨床上前者多見，后者較為罕見(約占5%)。JGCT主要發生于青春前期及年輕的女性，70%～80%發生于20歲以下[1]，也是兒童卵巢OGCT最常見的類型[5-6]。本研究中13例兒童JCGT，中位年齡為4歲，與文獻報道[4,7]相仿。

1.JGCT的臨床特征

JGCT是一種具有激素分泌功能的腫瘤，約75%產生雌激素，少數可分泌雄激素[8-9]，臨床主要表現為常見的雌激素相關的性早熟，如乳房發育、陰道不規則流血等，在月經前期的性早熟患兒中，約10%是由JGCT所致[10]，少見的雄激素相關男性化癥狀，如陰蒂肥大、多毛或閉經等。部分可表現為腹痛、腹脹等非特異性癥狀。本組11例(84.6%)血清雌二醇水平升高(其中4例伴總睪酮升高)，8例(61.5%)表現為乳腺異常發育或者陰道不規則流血；1例因體檢發現包塊就診，可能是因腫塊較大(長徑約8.9 cm)導致非特異性癥狀較明顯，同時該患兒伴子宮增大；余下2例分別因體檢發現腫塊、腹脹(大量腹水)就診，她們雖無內分泌相關癥狀，但均伴子宮增大，也提示了JGCT的激素分泌功能。2例雌二醇及總睪酮水平均正常，可能與部分顆粒細胞瘤缺乏卵泡膜細胞不能分泌激素有關[11]。此外，本組中所有患兒血清癌胚抗原、甲胎蛋白及人絨毛膜促性腺激素均為陰性。綜上，詳細的臨床病史、實驗室檢查對JGCT的診斷有重要參考價值。

2.JGCT的CT特征與病理基礎

盡管JGCT的影像學報道較少，但JGCT與成人型顆粒細胞瘤有相似的大體病理，兩者的影像學特征類似且具有多樣性[12-14]。CT主要表現如下：①數目、形態及邊界：JCGT多呈單側、邊界清楚的圓形或類圓形囊實性、實性或囊性腫塊，少數為雙側[12]。本研究中13例均為單側邊界清楚的圓形或類圓形腫塊。②類型及大小：腫塊以囊實性最常見，部分為實性或囊性，大小不一[12]。本組中13例均為單側，囊實性腫塊約占76.9%(10/13)，所占比例較Young等[1]報道(49%，61/125)的稍高，可能與本研究樣本量相對較少有關。組織病理學上，腫塊類型與纖維結締組織的多少及腫瘤細胞的排列方式有關，囊性部分由大濾泡構成，實性部分主要由微濾泡組成[15-16]。有學者[4,17]認為腫塊性質與其大小有關，早期腫塊小為均勻實性，隨著腫塊增大，出血、壞死及囊變增多，實性分隔逐漸變薄、破裂，最終形成薄壁的純囊性腫物，囊壁內層為顆粒細胞，外層為纖維間質。但本組中3例較大的腫塊(長徑分別約10.9 cm、13.3 cm、28.6 cm)卻以實性為主，其內可見豐富的供血動脈，這提示較大的腫塊只要血供足夠豐富，也可以實性為主。李冰等[18]有類似發現，他們認為腫瘤的類型與大小無關，但較大腫瘤易出現囊變。③密度及強化特點：囊性部分呈低密度，實性部分多呈等或稍低密度，少數可呈稍高密度。本研究中2例呈稍高密度，術后證實有瘤內出血。瘤內出血為OGCT常見的特異性征象[19]，但CT對瘤內出血的敏感性不高。增強后囊壁及實性部分呈不同程度強化，典型征象為多發小囊分布于實性腫塊內，呈“蜂窩狀”或“海綿狀”[14,20]。本組中，10例含實性成分的腫塊4例中度漸進性強化，6例呈明顯漸進性強化。④與鄰近血管關系：胡海菁等[21]研究發現，通過CTA及重組圖像顯示卵巢腫瘤供血動脈及引流靜脈叢，可提高對卵巢腫瘤定位、定性診斷的準確性。在OGCT中，患側卵巢動、靜脈及子宮動脈可不同程度增粗[18]。本組中，91.7%(11/12)有同側子宮動脈-卵巢支增粗進入病灶內，有助于提示腫塊可能來源于卵巢，其中3例(實性為主的腫塊，長徑均>10.0 cm)伴同側卵巢動脈及其他動脈血管(對側子宮動脈卵巢支、肝動脈及腸系膜上動脈分支)增粗，這可能與腫塊較大所需血供較多有關；靜脈期5例同側卵巢靜脈迂曲增粗，其中2例可見明顯的動靜脈瘺，可能是高雌激素水平刺激腫塊產生許多新生血管所致[22]，余下3例可能與腫塊壓迫靜脈導致回流受阻有關。⑤與周圍組織關系及轉移特點：JGCT為低度惡性腫瘤，對周圍結構的浸潤及淋巴結轉移發生較晚，本組中13例均未見盆腹腔淋巴結腫大及腫塊對周圍結構的浸潤征象。⑥伴隨征象：高雌激素水平可促使子宮內膜增厚、子宮增大，本組10例伴子宮增大，與陶然等[4]的結果一致。少數瘤內可見鈣化或盆腔大量積液。此外，JGCT與Ollier病、Mafucci綜合征等軟骨瘤病存在聯系[14]，Burgetove等[23]提出患者表現為軟骨瘤病及單側大的多房性實性卵巢腫塊時，可特異性診斷顆粒細胞瘤，本組中1例合并內生軟骨瘤病。

3.鑒別診斷

JGCT發病率低，在兒童中的誤診率較高，當以囊性為主時，需與以下疾病相鑒別：①卵巢畸胎瘤，畸胎瘤內多含有鈣化和脂肪，可伴甲胎蛋白水平升高，但子宮大小正常；②盆腔淋巴管瘤，淋巴管瘤常表現為薄壁多房囊性，部分可伴鈣化，具有“匍匐”生長特性；此外，腫塊的定位有助于兩者的鑒別；③囊腺瘤，囊腺瘤在兒童中較JGCT更罕見，主要表現為單房或多房囊性腫塊，囊壁及分隔薄，無壁結節。當以實性為主時，需要與卵黃囊瘤、無性細胞瘤等鑒別：①卵黃囊瘤常伴甲胎蛋白明顯升高，增強掃描強化明顯；②無性細胞瘤常伴血清乳酸脫氫酶、人絨毛膜促性腺激素或堿性磷酸酶水平的升高，增強掃描后多呈輕-中度強化。

綜上，兒童JGCT的CT表現多樣，典型表現為單側、邊界清楚的多房性囊實性腫塊，囊內分隔厚薄不均，實性部分呈漸進性強化，可伴子宮增大，患側子宮動脈卵巢支和(或)卵巢動脈增粗供血有助于提示腫塊源自卵巢。結合性早熟、激素水平等臨床資料，可提高該病的診斷準確率，為手術方案的選擇提供參考。