島征和漩渦征預測腦出血早期血腫擴大價值＊

蘇州大學附屬第二醫院醫學影像科(江蘇 蘇州 215004)

周志敏 周逸飛 徐 亮*

自發性腦出血(spontaneous intracerebral hemorrhage,sICH)約占所有卒中類型的10%～20%，是一種比較嚴重的卒中類型。我國sICH占所有卒中的18.8%～47.6%[1]。sICH患者的病情往往比較危險，其一年后約四分之三的病人出現殘疾或死亡[2]。血腫擴大(hematouma expansion，HE)指腦出血早期血腫不斷擴大，神經系統癥狀逐漸加重的過程，約30%的sICH患者會出現早期HE，而早期HE是sICH患者預后不良的主要危險因素之一[3]。因此，如何預測sICH患者是否出現HE成為臨床醫生關注的焦點。血腫在CTA上表現出來的點征是最早被認為能夠較好地預測sICH患者早期HE的影像學征象[4]，但由于部分患者存在碘造影劑過敏或腎功能不全以及目前國內很多醫療機構無法完成急診CTA檢查等都限制了CTA的應用。近些年的研究表明，CT平掃上表現出來的一些影像學征象如漩渦征、島征、黑洞征、混雜征等與HE相關[5-8]。但這些影像學征象在預測同一人群早期HE的能力尚不統一。因此，尋找準確預測早期HE的CT平掃影像學征象，有助于臨床醫生對可能發生早期HE傾向的sICH患者采取及時有效的措施改善患者預后。本研究擬通過研究島征和漩渦征及二者聯合征象在sICH患者早期HE中的預測價值，以期為臨床提供更為準確的信息。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2009年1月至2021年1月在我院就診并住院的sICH患者263例，男106例，女157例，年齡27～89歲，平均年齡(61.15±12.07)歲。根據是否存在HE，263例患者被分為HE組和非HE組。納入標準：符合中國腦出血診斷標準[9]；患者均行頭顱CT平掃，發病至首次CT平掃時間≤6h；發病≤24h復查CT平掃；患者資料完整。排除標準：因腦動靜脈畸形、動脈瘤及腦外傷等所致的繼發性腦出血；服用抗凝藥引起的腦出血；復查CT平掃前已行手術干預。

1.2 CT掃描方法頭顱CT平掃檢查在GE公司Light-Speed64層、Bright-Speed16層及Philips Brilliance iCT 機上掃描。檢查前去除患者頭上影響圖像質量的發卡、耳環等金屬物品。患者采用仰臥位，頭先進，頭置于頭架中，下頜內收，用壓束帶固定好頭部及下頜,掃描線對準聽眥線。掃描管電壓為120kVp，管電流采用自動毫安技術，層厚5mm，層間距5mm，FOV 250mm×250mm。

1.3 研究方法收集患者相關臨床資料，包括高血壓病史、糖尿病病史、吸煙史、入院格拉斯哥昏迷評分(GCS)、入院收縮壓/舒張壓、首次CT檢查時間、初始血腫量、血腫是否合并破入腦室及腦血腫CT平掃表現的影像學征象(島征、漩渦征、島征/漩渦征)等進行組間比較。島征定義為較大主血腫周圍分散存在3個以上小血腫，小血腫可以與主血腫分離或相連，呈泡狀或芽狀，但不能為分葉狀；或存在≥4個小血腫，部分或全部與主血腫相連[5](圖1)。漩渦征為高密度血腫內的低密度或等密度(與腦實質相比)區域，低密度或等密度區域可以是圓形、條狀或不規則形[6](圖2)。島征/漩渦征指血腫出現島征或漩渦征的任意一種或島征和漩渦征同時出現者(圖3)。血腫體積測量采用多田公式：血腫體積(mL)=血腫最長徑(cm)×寬(cm)×層厚(cm)/2[10]。早期HE定義為復查CT平掃時血腫體積較初次血腫體積增加12.5mL或增加的血腫體積/初次血腫體積>33%[3]。CT征象分別由2名神經影像醫師獨立判讀，判讀結果不一致時協商確定。

1.4 統計學方法采用SPSS 23.0統計軟件進行分析。符合正態分布的計量資料用()表示，組間比較用獨立樣本t檢驗；非正態分布的計量資料用中位數(四分位數間距)M(P25，P75)表示，組間比較用秩和檢驗。計數資料組間比較用χ2檢驗。對兩組間單因素分析中差異有統計學意義的因素納入Logistic回歸。兩名醫師對島征、漩渦征及島征/漩渦征判讀的一性采用Kappa一致性檢驗：Kappa<0.40，一致性較差；0.40≤Kappa<0.75，一致性一般；Kappa≥0.75，一致性較好。采用受試者工作特征曲線(received operating characteristic curve，ROC)計算島征、漩渦征及島征/漩渦征預測早期HE的準確性。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料及影像學征象比較263例sICH患者中，早期HE組60例，非HE組203例。兩組島征、漩渦征、島征/漩渦征、合并破入腦室、高血壓、入院收縮壓、入院GCS評分的差異均有統計學意義(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者的臨床及影像學資料單因素分析

2.2 兩名醫師對影像學征象判讀一致性兩名醫師對島征、漩渦征及島征/漩渦征判讀的一致性均較高，Kappa值分別為0.939、0.920和0.909 (P<0.05)。見表2～4。

表2 兩名醫師對島征評估的一致性結果

表3 兩名醫師對漩渦征評估的一致性結果

表4 兩名醫師對島征/漩渦征評估的一致性結果

2.3 早期HE的多因素Logistic回歸分析將單因素分析差異有統計學意義的因素即島征、漩渦征、島征/漩渦征、合并破入腦室、高血壓、入院收縮壓、入院GCS評分納入Logistic回歸分析，結果顯示，島征、漩渦征、島征/漩渦征、高血壓、入院收縮壓、入院GCS評分是早期HE的獨立危險因素(P<0.05)，見表5。

表5 島征、漩渦征對早期HE的Logistic回歸分析

2.4 不同影像學征象對早期HE的預測能力經過ROC分析，島征預測早期HE的敏感性、特異性、陽性預測值和陰性預測值分別為40.0%、86.7%、47.1%、83.0%，曲線下面積為0.633；漩渦征預測早期HE的敏感性、特異性、陽性預測值和陰性預測值分別為36.7%、89.7%、51.2%、82.7%，曲線下面積為0.632；島征/漩渦征預測早期HE的敏感性、特異性、陽性預測值和陰性預測值分別為51.7%、76.8%、39.7%、84.3%，曲線下面積為0.643(圖4)。見表6。

表6 島征、漩渦征及島征/漩渦征預測HE的準確性分析結果

圖1～3 島征、漩渦征及島征/漩渦征CT影像學表現。圖1A～1B：51歲，男，左側基底節及島葉腦出血，首次頭顱CT平掃島征(+)(白箭)(圖1A)，6h復查CT平掃血腫擴大(圖1B)。圖2A～2B，65歲,男，左側頂葉腦出血，首次頭顱CT平掃漩渦征(+)(黑箭)(圖2A)，4.5h復查CT平掃血腫擴大(圖2B)。圖3A～3B，72歲，女，左側放射冠及半卵圓中心后部腦出血，首次頭顱CT平掃島征及漩渦征(+)(白箭及黑箭)(圖3A)，2h復查CT平掃血腫擴大(圖3B)。圖4 島征、漩渦征及島征/漩渦征預測早期HE的ROC曲線分析。

3 討論

sICH在亞洲國家的發病率高達20%～30%，而腦出血早期病死率可達30%～40%[11]。腦出血最常見的原因即為高血壓，而腦出血后引起的血壓升高尤其是收縮壓的升高可使血腫擴大，血腫擴大嚴重影響患者預后，因此腦出血后的血壓管理受到了臨床醫生的高度重視。近年來多項研究表明腦出血早期降壓治療的安全性與有效性[12-13]，研究認為腦出血早期進行降壓治療可減少HE的發生進而改善患者的預后。本研究中HE組高血壓史的比例以及入院收縮壓高于非HE組，高血壓以及入院收縮壓在HE組及非HE組差異有統計學意義，且是早期HE的獨立危險因素。因此，當sICH患者有高血壓史，且入院收縮壓較高時，需警惕HE的發生，這對臨床做出及時有效的治療具有一定的指導意義，也提示對sICH患者采取降壓治療可使sICH患者獲益。本研究中，sICH患者HE組入院GCS評分低于非HE組，且是預測早期HE的獨立危險因素，提示sICH患者入院GCS評分對于早期HE有預測價值。

研究顯示早期HE的發生是由于最初的出血導致血腫鄰近的小血管發生破裂而引起的繼發性出血[14]。Li等[5]在2017年首次提出島征預測腦出血患者早期HE，認為島征是由于血腫周圍小血管破裂存在活動性出血，且研究結果顯示島征與患者的不良預后有關。梁奕等[15]的研究結果也顯示島征是預測早期HE的獨立為危險因素。本研究中島征在HE組及非HE組之間差異有統計學意義，且島征是HE的獨立預測因素，與以上研究結果一致。

血腫的CT值取決于出血發生的時間[16]，血腫內的低密度區域代表新鮮出血[17]，因此血腫內密度不均勻性既能反映腦出血空間上的多灶性，又能反映時間上的多樣性，從而可以預測HE。Selariu等[6]首先提出漩渦征在腦出血中預測早期HE的價值，發現漩渦征能獨立預測腦出血發病1月內的死亡率，且后續研究也發現漩渦征能獨立預測HE[18]。本研究中漩渦征在HE組及非HE組之間差異有統計學意義，且是早期HE的獨立危險因素，與文獻報道一致。

本研究結果顯示，島征、漩渦征及島征/漩渦征預測早期HE的敏感性均較低，但特異性均較高，島征/漩渦征敏感性高于島征和漩渦征分別預測HE的敏感性，而島征/漩渦征的特異性低于島征和漩渦征分別預測HE的特異性。島征、漩渦征、島征/漩渦征的ROC曲線下面積的差異無統計學意義，表明島征和漩渦征單獨征象及島征/漩渦征對sICH患者早期HE的預測價值相仿，但島征/漩渦征預測早期HE的曲線下面積最大，且島征/漩渦征預測HE的約登指數(0.285)比島征(0.267)和漩渦征(0.263)更接近1，提示島征/漩渦征預測早期HE的準確性最高，表明島征聯合漩渦征比島征和漩渦征單獨征象更好的預測早期HE。本研究中兩名醫生對島征、黑洞征及島征/黑洞征的判讀一致性較高，表明影像學征象的判讀客觀性較強。

綜上所述，sICH患者的血腫在CT平掃上表現出的島征、漩渦征都能夠預測早期HE，但島征聯合漩渦征能更好地預測早期HE。對sICH患者，根據CT平掃所表現出的島征和/或漩渦征，結合患者是否有高血壓病史、入院收縮壓及GCS評分等因素，指導臨床醫生早期予以積極合理的治療從而改善sICH患者預后具有重要的意義。