不同時期腦梗死DWI、PWI成像特征及其缺血半暗帶的鑒別診斷價值研究＊

延安大學附屬醫(yī)院心腦血管分院放射科(陜西 延安 716000)

許 超 馮天保*

腦梗死是血液供應障礙引起缺血、缺氧，導致局限性腦組織缺血性壞死與腦軟化。臨床上常見的類型有腦血栓形成、腦栓塞和腔隙性梗死[1]。腦梗死病變根據(jù)病理分期可分為超早期、急性期、壞死期、軟化期、恢復期[2]。腦缺血半暗帶是用來描述潛在的可逆性損傷的梗死周邊區(qū)，該區(qū)域如不能在時間窗內使血流得到恢復或采取其它的措施阻止細胞的死亡過程，即可發(fā)展成梗死。正確鑒別診斷缺血半暗帶，對臨床上治療動脈內溶栓具有重要的作用[3-4]。影像學檢查是臨床上常用的鑒別診斷方法，包括CT、MRI檢查[5]。其中CT檢查對腦梗死早期的血流動力學顯示不佳，而MRI檢查其灌注加權成像(PWI)及腦部彌散加權成像(DWI)可清楚地發(fā)現(xiàn)腦部血流灌注的異常[6]。故本研究通過回顧性分析本院2017年3月至2019年8月收治的腦梗死患者的臨床資料，探究不同時期腦梗死DWI、PWI成像特征及其缺血半暗帶的鑒別診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析本院2017年3月至2019年8月收治的100例腦梗死患者的臨床資料，所有患者均經手術病理檢查確診為腦梗死。100例患者中，男性患者56例，女性患者44例，年齡41～77歲，平均年齡(55.63±4.31)歲。主要臨床癥狀：感覺障礙、偏癱、言語不清、運動障礙、意識障礙等。其中超急性期21例，急性期37例，亞急性期31例，慢性期11例。所有患者均接受MRI檢查。

納入標準：無腦部其他病變者，未安裝心臟起搏器，無過敏史，患者簽署知情同意書；影像學資料和病理資料完整。排除標準：肝腎功能不全患者；精神疾病患者；拒絕檢查或未完成相關檢查的患者。

1.2 方法檢查儀器選用西門子SOMATOM Definition Flash，患者平躺于掃描床，取仰臥位，選用頭部8通道線圈，進行常規(guī)T1WI、T2WI、DWI、FLAIR和PWI序列軸位成像。其中T1WI序列采用Ce自旋回波序列。掃描參數(shù)：T1WI參數(shù)，射頻脈沖重復時間(TR)440ms，回波時間(TE)2.54ms，掃描視野(FOV)220mm，層厚6mm，間距0.6mm。T2WI序列參數(shù)，TR/TE為5000ms/90ms，F(xiàn)OV220mm，層厚6mm，間距0.6mm。DWI序列參數(shù)：b值為0.600s/mm2，掃描層數(shù)為36層，TR/TE為4600ms/53.94ms，層厚5mm，F(xiàn)OV為24cm×24cm，間距2mm。FLAIR序列參數(shù)：掃描層數(shù)為22層，TR/TE為5500ms/110ms，層厚6mm，F(xiàn)OV為24cm×24cm。PWI序列：TR/TE為400ms/32ms，層厚5mm，F(xiàn)OV為22cm。先進行平掃，平掃完后經靜脈注射釓噴酸葡胺(Gd-DTPA)試劑進行增強掃描。掃描完成后進行圖像后處理，最后由診斷醫(yī)師進行閱片得出診斷結果。

1.3 觀察指標將MRI檢查的診斷結果進行討論和分析，觀察不同時期腦梗死患者病變區(qū)和檢測對應部位表觀彌散系數(shù)(ADC)值及PWI灌注參數(shù)在不同時期腦梗死中的表現(xiàn)，并分析DWI和PWI在不同時期腦梗死表現(xiàn)的關系。灌注參數(shù)包括：腦血流量(rCBF)，腦血容量(rCBV)，平均通過時間(MTT)，達峰時間(TTP)。

1.4 統(tǒng)計學方法本研究數(shù)據(jù)均采用SPSS 18.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料采用())描述，采用t檢驗；計數(shù)資料通過率或構成比表示，并采用χ2檢驗；以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 不同時期腦梗死患者病變區(qū)和檢測對應部位ADC值比較超急性期腦梗死患者梗死區(qū)和健側對應區(qū)的ADC值最少，慢性期的ADC值最大，ADC值隨梗死時間的增加而增大，不同時期的腦梗死患者梗死區(qū)和健側對應區(qū)的ADC值比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 不同時期腦梗死患者病變區(qū)和檢測對應部位ADC值比較()

表1 不同時期腦梗死患者病變區(qū)和檢測對應部位ADC值比較()

2.2 不同時期腦梗死中PWI灌注參數(shù)的表現(xiàn)超急性期和慢性期腦梗死患者rCBV和rCBF均不正常，無升高，超急性期和慢性期腦梗死所有患者rCBV和rCBF均降低；急性期腦梗死患者rCBV中8例正常，18例降低，11例升高；rCBF中2例正常，22例降低，13例升高。亞急性期腦梗死患者rCBV中19例正常，12例降低，無升高；rCBF中19例正常，12例降低，無升高。超急性期患者MTT、TTP均無正常和降低，21例患者MTT和TTP均升高；亞急性期和慢性期MTT、TTP均不正常，亞急性期MTT、TTP中8例降低、23例升高，慢性期MTT、TTP中10例降低、1例升高；急性期MTT、TTP中2例正常、4例降低、31例升高。見表2、表3。

表2 不同時期PWI灌注參數(shù)rCBV、rCBF的表現(xiàn)[n(%)]

表3 不同時期PWI灌注參數(shù)MTT、TTP的表現(xiàn)[n(%)]

2.3 腦梗死不同時期患者在DWI和PWI中的表現(xiàn)差異超急性期和急性期分別有18例、14例患者DWIPWI，慢性期沒有。見表4。

表4 腦梗死不同時期患者在DWI和PWI中的表現(xiàn)差異[n(%)]

2.4 圖像分析典型病例圖像分析結果見圖1。

圖1A DWI可見左半球有一小塊呈高信號。圖1B MRA顯示雙側大腦中動脈水平段顯示多發(fā)管腔局限性狹窄；右大腦前動脈垂直段未顯示；基底動脈及雙大腦后動脈未顯示，雙椎動脈顱內段迂曲延長。雙側頸內動脈虹吸段粗細欠均勻；圖1C～圖1D 雙側側腦室旁白質可見小斑片狀稍長T2信號，相應于FLAIR上呈稍高信號，邊界模糊。右乳突內可見囊片狀長T2信號，圖1E～圖1F 腦干右部及右小腦半球可見多發(fā)點片狀DWI(b=1000)高信號，相應ADC值稍低，邊界模糊，相應其他序列呈等信號。

3 討論

腦梗死是由于血管阻塞引起局部血供中斷所致。引起腦梗死的血管阻塞，可以是血栓性阻塞，也可以是栓死性阻塞[7]。血栓性阻塞是發(fā)生在動脈粥樣硬化的基礎上的梗死。動脈粥樣硬化好發(fā)于頸內動脈與大腦前動脈、大腦中動脈的分支處以及交通動脈、基底動脈處[8]。隨著血管壁本身病變的逐漸加重，粥樣斑塊本身、斑塊內出血、附壁血栓均可阻塞血管。血栓性阻塞發(fā)展較慢，在血管發(fā)生阻塞前可有一過性的局部神經系統(tǒng)癥狀或體征，稱為一過性腦缺血。故為了保證腦組織的正常功能和健康，腦血流量是關鍵[9]。發(fā)生腦梗死等低血流灌注時，其相應位置的神經元細胞功能會受到低灌注程度的影響。

CT檢查是臨床上診斷腦梗死的常用影像學方法，但是該檢查很難診斷在小腦、頂葉及顱內基底處的病變，而且對于梗塞灶較小且發(fā)生在24h內的檢出率不高，而且腦梗塞起病4～6h之間，只有部分患者可見邊界模糊的低密度灶[10-11]。所以存在局限性。與CT相比，MRI檢查具有多種掃描序列，可以發(fā)現(xiàn)腦干、小腦梗死及小灶梗死，功能性MRI還可在發(fā)病后的數(shù)分鐘內檢測到缺血性改變，為超早期溶栓治療提供科學依據(jù)。其中DWI是目前唯一能觀察活體水分子微觀運動的成像方法，ADC是DWI技術的主要觀察指標[12]。DWI技術是MRI診斷腦梗死最重要和最基礎的序列，能顯示出24h內的新病灶，這是CT不能做到的；PWI是利用快速增強掃描技術，靜脈內快速注入造影劑，根據(jù)造影劑信號強度改變的大小描述腦組織灌注情況的掃描方法[13]。在缺血性疾病早期診斷中，PWI可顯示腦組織血流灌注的情況。根據(jù)血流灌注的范圍可確定受累的動脈供血區(qū)。

本研究比較了腦梗死患者梗死區(qū)和健側對應區(qū)的ADC值，結果顯示梗死時間越長，ADC值越大，故說明了腦梗死患者DWI檢查存在顯著異常，且不同時期的DWI信號不同，存在顯著差異。其次本組研究結果還顯示不同時期腦梗死的PWI信號也不同，差異較大，與劉曉知等[14]的研究結果一致，均說明在梗死區(qū)域周邊大部分存在腦缺血改變。臨床可將DWI與PWI的表現(xiàn)不匹配的關系作為缺血半暗帶存在的依據(jù)。張佳等[15]研究發(fā)現(xiàn)聯(lián)合使用PWI和DWI技術可確定缺血半暗帶。

綜上所述，MRI檢查DWI技術可顯示微小的缺血病灶，PWI無法顯示；PWI可顯示可能存活的缺血半暗帶，DWI無法顯示，兩者聯(lián)合可有效鑒別診斷缺血半暗帶，可為臨床治療腦梗死提供可靠的理論依據(jù)，值得廣泛推廣應用。