大腦中動脈粥樣硬化性腦梗死患者高分辨率MRI表現及其診斷價值研究＊

1.保定市第一中心醫院神經內一科(河北 保定 071000)

2.保定市第一中心醫院內分泌實驗室(河北 保定 071000)

3.保定市第一中心醫院醫學影像科(河北 保定 071000)

趙 靜1,* 常文龍2 劉永剛1 王 寧1 邢曉明1 張 超1 劉 洋3

腦梗死又稱缺血性腦卒中，由于局部腦組織區域血液供應障礙導致腦組織缺血缺氧性病變壞死、神經功能缺失[1]。多項研究表明大腦中動脈粥樣硬化和狹窄是腦梗死的常見病理原因，33%～51%的腦梗死與大腦中動脈粥樣硬化有關[2]。數字減影血管造影、MRA、CTA等檢查對于評價血管狹窄程度具有良好的診斷價值，但在評價動脈粥樣硬化與粥樣斑塊特征上存在不足。高分辨率磁共振成像(high resolution magnetic resonance imaging，HRMRI)相對于普通磁共振而言，可更清楚了解顱腦內部情況，如病灶具體位置或病灶性質，深入了解顱內病變，針對問題病灶進一步診斷。多項臨床研究證實，高分辨率MRI應用于血管壁檢查，可確定血管壁斑塊的具體位置，了解血管斑塊是否穩定[3-4]。本研究采用高分辨率MRI檢查，觀察并分析大腦中動脈粥樣硬化性腦梗死患者和TIA患者的磁共振成像特點，分析患者的MCA血管狹窄和粥樣斑塊情況，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年10月至2018年10月保定市第一中心醫院神經內一科患者70例，均進行高分辨率MRI檢查。男56例，女14例；年齡51～86歲，平均年齡(68.37±5.42)歲；高血壓史62例，糖尿病史33例，高脂血癥31例，高同型半胱氨酸血癥25例，吸煙史39例。納入標準：確診為大腦中動脈粥樣硬化性腦梗死[5]或者短暫性腦缺血發作(TIA)[6]；均行高分辨率磁共振成像檢查(HRMRI)。排除標準：非動脈粥樣硬化性腦梗死；心源性腦梗死；主動脈夾層、主動脈夾層動脈瘤患者；急性腦出血患者；血栓栓塞潛在風險；合并心力衰竭、急性冠脈綜合征、房顫、室顫、心臟瓣膜狹窄等心臟病患者；MRI禁忌癥，如裝有心臟起搏器、體內金屬異物等；磁共振成像質量較差，圖片不清晰。根據患者病種分為大腦中動脈粥樣硬化性腦梗死43例和短暫性腦缺血發作27例。

1.2 設備及檢查方法患者入院1周內，進行高分辨率磁共振成像檢查。采用Philips AchievA 3.0T TX核磁共振掃描儀進行檢查。選擇高分辨頭顱專用32通道頭線圈，薄層1.3～1.5mm檢查，層間距為層厚的100%射頻脈沖序列，進行頭顱橫斷位、冠狀面和矢狀面掃描。掃描參數：TR 20ms，TE矢相位，脈沖序列為Fisp 3D-TOF、Fisp 3D-PC、Fisp 2D-TOF等，采集模式為3D、M2D，FOV為180～200mm，采集矩陣256×(160～256)、512×(230～256)，重建矩陣256×256、512×512，NSA信號平均次數1～2次，層厚/間距為0.75～4mm/(-50～0)%，TR/TE/Flip為32ms/12ms/20°(3DPC)，50ms/7ms/25°(3D TOF)，40ms/13ms/20°(2D-PC)，40ms/9ms/25°(3D TOF FSPGR)。患者取仰臥位，頭先進，人體長軸與床面長軸一致。頭顱正中矢狀面與線圈縱軸盡量保持一致并垂直于床面，眉間線位于線圈橫軸中心，在患者頭顱兩側加固定軟墊。掃描方位：3D-TOF使用橫斷方位，3D-PC使用橫斷及冠狀方法。根據病變性質選擇預飽和靜脈或動脈血流選取較好的信噪比的解剖圖像，多個成像參數的成像，特別是T1和T2的加權成像，以能更好地對照、比較和分析。此外，還應適當使用快速成像系列盡量節約掃描檢查時間。提高掃描效率，盡量減小TR、NEX和相位編碼次數的同時調整其他參數，使信息量不減少。在設置成像參數時注意，SNR是影響圖像質量的最重要因素。掃描時間盡量縮短，全部檢查時間不宜超過30min，患者在儀器磁體內咳嗽、微小移動等均會導致圖像質量下降。平掃如有陽性發現需進一步明確診斷時用Gd-DTPA按0.2mg/kg靜脈注射后用T1-W增強掃描。

1.3 成像后分析成像分析由2位影像學醫師分別獨立診斷，評價MRA、MRI、HRMRI成像上的MCA血管情況，以及血管狹窄、粥樣硬化斑塊等。3D TOF最大密度投影圖像，測量MCA血管管腔狹窄直徑，狹窄率=(1－最狹窄面積/正常遠端管腔面積)×100%。根據狹窄分級[7]分為輕度狹窄(0%～29%)，中度狹窄(30%～69%)，重度狹窄(70%～99%)，完全閉塞100%，觀察并確定MCA血管狹窄程度。測量患者的MCA管壁厚度(管腔內壁與外壁間的距離)、管腔內徑、管腔面積。判斷粥樣硬化斑塊和不穩定性斑塊，觀察斑塊纖維帽破裂、斑塊內脂質核心、斑塊內出血情況等。根據腦動脈供血區分型和腦梗死分型[8]，確定腦梗死類型和區域，具體為分水嶺腦梗死、流域性腦梗死、半卵圓區腦梗死、腔隙性腦梗死等。多發性腦梗死定義為存在2種以上類型的梗死灶。側支循環代償情況，參考相關文獻評分標準[9]：無側支血流(1分)，側支血流<50%(2分)，側支血流50%～99%(3分)，側支血流≥對側相應血流(4分)。其中側支循環良好3～4分，不良1～2分。

1.4 統計學分析采用SPSS 20.0軟件進行統計分析。計量資料以()描述，采用獨立樣本t檢驗。計數資料以(n)和(%)描述，采用χ2檢驗。以P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 檢查結果43例MCA粥樣硬化性腦梗死患者中，多發性腦梗死15例(34.88%)，單發性腦梗死28例(65.12%)。分水嶺腦梗死21例(48.84%)，其中腦內型分水嶺腦梗死9例(20.93%)，皮質型分水嶺腦梗死8例(18.60%)，4例(9.30%)為腦內型和皮質型分水嶺腦梗死并存。流域性腦梗死10例(23.26%)，半卵圓區腦梗死7例(16.28%)，腔隙性腦梗死5例(11.63%)。其中，MCA輕度狹窄12例(27.91%)，中度狹窄18例(41.86%)，重度狹窄及閉塞13例(30.23%)。MCA管腔存在粥樣硬化斑塊41例(95.35%)，其中穩定性斑塊12例(27.91%)，不穩定斑塊29例(67.44%)，斑塊纖維帽破裂35例(81.40%)，26例(60.47%)患者的粥樣硬化斑塊內可見脂質核心，10例(23.26%)患者的粥樣硬化斑塊內出血。27例TIA患者中，MCA輕度狹窄6例(22.22%)，中度狹窄12例(44.44%)，無狹窄9例(33.33%)。MCA管腔存在粥樣硬化斑塊8處(29.63%)，其中穩定性斑塊5例(18.52%)，不穩定斑塊3處(11.11%)，未見粥樣硬化斑塊纖維帽破裂、斑塊內脂質核心和出血。見圖1。

圖1 患者男，72歲，大腦MCA粥樣硬化性腦梗死。1A：腦內型分水嶺腦梗死；1B：左側MCA血管管腔狹窄；1C：管腔狹窄，偏心性病灶，狹窄處血管壁增厚，可見孤形斑塊信號；1D：斑塊呈不均勻高信號，T1W1增強后斑塊明顯強化。

兩組患者高分辨率MRI檢查結果比較，腦梗死患者管腔狹窄、多發狹窄、粥樣硬化斑塊、不穩定斑塊的比例均高于TIA患者，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者檢查結果比較[n(%)]

2.2 兩組患者的MCA血管情況比較腦梗死患者的MCA管壁厚度大于TIA患者，管腔內徑、管腔面積均小于TIA患者，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者的MCA血管情況比較()

表2 兩組患者的MCA血管情況比較()

2.3 兩組患者的側支循環情況43例MCA粥樣硬化性腦梗死患者中，側支循環良好26例(60.47%)，側支循環不良17例(39.53%)，側支代償：大腦前動脈(ACA)15例(34.88%)，大腦后動脈(PCA)7例(16.28%)，前交通動脈(ACoA)6例(13.95%)，后交通動脈(PCoA)7例(16.28%)，頸外動脈(ECA)8例(18.60%)。27例TIA患者中，側支循環良好21例(77.78%)，側支循環不良6例(22.22%)，側支代償：ACA 3例(11.11%)，PCA 6例(22.22%)，AcoA 6例(22.22%)，PcoA 7例(25.93%)，ECA 5例(18.52%)。兩組患者側支循環代償良好率比較，差異無統計學意義(χ2=2.253，t=0.133)。代償腦血管比較，差異無統計學意義(χ2=5.394，t=0.249)。

3 討論

大腦中動脈粥樣硬化性腦梗死主要是在動脈粥樣硬化基礎上發生的局部腦組織缺血壞死[10-11]。由于腦動脈有一定程度的自我代償功能，因而在長期腦動脈粥樣硬化斑塊形成中，并無明顯的臨床表現出現[12]。患者在出現腦梗死前一般無特殊性前驅癥狀，部分患者可有頭昏、一過性黑蒙等短暫性腦缺血發作表現。頭顱CT、頭顱MRI、頸部血管超聲和經顱多普勒(TCD)、數字減影血管造影(DSA)、磁共振血管成像(MRA)等均是診斷MCA粥樣硬化性腦梗死的有效診斷和鑒別診斷方法[13]。

多項研究表明，高分辨率MRI在診斷大腦中動脈粥樣硬化性腦梗死上具有明顯優勢，相比普通MRI不僅可以評價血管狹窄程度，清楚顯示MCA的血管壁結構，而且可以確定血管壁斑塊的具體位置，了解血管斑塊是否穩定[14-15]。此外，對于評價新生小血管形成及血管的重新塑造具有良好的診斷意義，可較好地指導介入治療，降低手術風險。本研究結果表明，高分辨率MRI可以明確診斷患者的MCA狹窄程度及管腔粥樣硬化斑塊情況，鑒別不穩定性斑塊。在43例MCA粥樣硬化性腦梗死患者中，MCA輕度狹窄12例(27.91%)，中度狹窄18例(41.86%)，重度狹窄及閉塞13例(30.23%)。MCA管腔存在粥樣硬化斑塊41例(95.35%)，其中穩定性斑塊12例(27.91%)，不穩定斑塊29例(67.44%)，斑塊纖維帽破裂35例(81.40%)，26例(60.47%)患者的粥樣硬化斑塊內可見脂質核心，10例(23.26%)患者的粥樣硬化斑塊內出血。Lehman等[16]研究表明，粥樣硬化斑塊的形態和表現是斑塊易損性的重要因素，而高分辨率MRI可以根據斑塊與血流之間的高低信號情況進行鑒別診斷。

此外，本研究比較MCA粥樣硬化性腦梗死和TIA患者的高分辨率MRI成像結果，可知腦梗死患者管腔狹窄、多發狹窄、粥樣硬化斑塊、不穩定斑塊的比例均高于TIA患者；腦梗死患者的MCA管壁厚度大于TIA患者，管腔內徑、管腔面積均小于TIA患者。這一結果與劉一萍等[17]、任國星[18]的研究結果大體一致，高分辨率MRI可以對良好鑒別診斷MCA粥樣硬化性腦梗死和TIA。本研究使用的Philips AchievA 3.0T TX研究型磁共振成像儀，采用中空內冷梯度、全數字化實時控制射頻系統，具有掃描時間短、零液氦消耗、磁場穩定性高等優點。配備專門的32通道頭顱線圈，可以采集MRI、MRS、fMRI、DTI等多種模態的數據，實現實時觀察腦功能活動時的信號變化，對腦灰質、腦白質結構進行清晰地成像，并能夠提供腦白質纖維的具體走向、分布等信息，還可以提供腦代謝情況和物質組成成分信息。良好顯示MCA血管壁結構，觀察MCA管腔狹窄和粥樣硬化斑塊，提供粥樣硬化病變信息，對MCA粥樣硬化病變的敏感度及特異度較高，對于MCA粥樣硬化性腦梗死具有重要的診斷價值。