CT和MRI在鼻腔鼻竇ENKTCL患者的臨床診斷價值＊

1.上海市第六人民醫院南院醫學影像科(上海 201499)

2.湖北省荊州市第三人民醫院放射科(湖北 荊州 434001)

陸晨光1,* 孫志強2

鼻腔鼻竇性淋巴瘤常見類型為非霍奇金淋巴瘤，按照免疫組化類型主要包括B型、T型與NK/T型，而NK/T細胞型發病率較高，是最常見型[1-2]。鼻腔NK/T細胞型淋巴瘤的病理機制與EB病毒感染具有相關性，尤其在國外十分常見[3]。近年來國內ENKTCL發病率呈現上升趨勢，本病惡性程度高，侵襲性強，早期準確診斷對臨床資料與預后具有重要價值[2,4]。本研究收集經手術病理證實的32例鼻竇鼻腔ENKTCL患者作為研究對象，結合病理結果探討CT與MRI的臨床特征，分析CT和MRI影響技術在鼻腔鼻竇ENKTCL中的早期診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年10月至2018年12月我院收治經手術病理證實的32例鼻腔鼻竇ENKTCL患者作為研究對象。納入標準：所有患者均符合WHO診斷標準[5]，經病理活檢及免疫組化確診；所有患者皆為自愿參與本研究，且知情同意。排除臨床及影像學資料檢查失訪患者。其中男性21例，女性11例，年齡22～74歲，平均年齡(42.5±3.7)歲，發病時間1～24個月，平均發病時間(6.5±2.5)個月。臨床表現：鼻竇10例，反復流膿涕或血涕7例，面部腫脹麻木3例，咽喉部不適5例，腹部不適3例，雙下肢疼痛1例，其中3例患者伴原因不明的發熱、盜汗或體重下降等癥狀。

1.2 方法CT檢查：采用飛利浦16層螺旋CT，經軸位與冠狀位置掃描，軸位掃描范圍從額竇上緣到硬腭，冠狀為掃描范圍經額竇淺部于蝶竇后部，在硬腭位垂直；CT增強掃描應用非離子造影劑碘海醇注射液，根據1.5ML/kg體重，高壓注射經肘部靜脈用藥3mL/s，分別在25s與60s在動脈期與靜脈期進行掃描。

MRI檢查：采用飛利浦3.0T掃描儀，頭顱正交線圈，經橫軸面與冠狀面掃描與增強橫軸面、冠狀面、矢狀位掃描，掃描位置：橫斷面經前顱窩、沿胺膈水平往第二頸椎下緣，冠狀面經額竇前緣于蝶竇后緣，矢狀面涉及整體的鼻腔鼻竇，整體病變；MRI增強掃描劑采用釓噴葡萄胺，0.2mL/kg劑量，從肘靜脈注射，經橫軸面、矢狀面與冠狀面增強掃描。

1.3 圖像分析邀請兩位放射科醫師聯合對全部影像圖片展開評估，主要內容涉及病變位置、侵襲范圍、CT密度、MR信號，強度情況、軟組織與淋巴結情況。疑似病變部位累及鼻竇、面部軟組織時，經觀察CT密度變化、周圍結構侵襲等特點進行評估，并觀察鼻腔鼻竇骨質與阻塞性炎癥部位。頸部淋巴結腫大應以直徑大于1cm作為評估標準，將頸部肌肉信號作為參考，分析病灶在T1與T2加權圖中的信號特征，并觀察病理結果。

2 結果

2.1 原發病部位與累及范圍38例鼻腔鼻竇ENKTCL累及鼻腔15例，累及鼻竇4例，同時累及鼻腔鼻竇20例；雙側受累27例，單側受累11例。38例病例中，累及鼻唇溝18例，累及臨近面部軟組織14例，合并頸部腫大淋巴結6例。

2.2 CT表現38例CT平掃顯示鼻竇鼻腔中清晰可見軟組織密度影，腫瘤中密度呈現為均勻性，骨窗中觀察到骨質侵損，尤其是鼻腔中線與鼻竇范圍軟組織腫塊出現骨質損壞，而骨質損壞的病變軟組織累范圍顯著多于骨質破壞范圍，當中12例患者CT增強后腫瘤伴輕中度不均勻性強化(見圖1)。

圖1 典型CT鼻腔鼻竇ENKTCL表現

2.3 MRI表現20例患者MRI平掃腫瘤信號強度與肌肉對比T1WI等信號；T2WI表現信號較高，經強化掃描后表現為輕度及中度強化不均勻；12例患者發現阻塞性鼻竇炎，T1WI表現信號低，T2WI表現信號高，增強掃描后邊緣性增強。

圖2 典型MRI鼻腔鼻竇ENKTCL表現

2.4 病理特點HE切片鏡下病理表現為未分化細胞與異形淋巴細胞構成，該腫瘤細胞體積與胞漿下降，表現彌漫性生長，典型病例見圖3。

圖3 典型HE切片鏡下病理

3 討論

在亞洲與南美洲地區鼻部淋巴瘤的發病率顯著比歐美地區較高，同時大部分患者為非霍奇金淋巴瘤，發病率為鼻腔惡性腫瘤比重的20%，我國目前鼻竇淋巴瘤發生率較高，參照免疫組化鼻部淋巴瘤的組成有3種亞型，主要為B、T與NK/T細胞，而當中NK/T細胞淋巴瘤參照WHO淋巴瘤分類標準，定義為ENKTCL[6-8]。本疾病在男性中發病率較高，尤其是中年時期，初期發病時間并未見顯著的臨床表現，所以漏診與誤診率較高，晚期由于疾病惡化較快，所以預后效果較差[9-11]。既往對ENKTCL生存率研究發現，其5年總生存率<50%，現階段臨床中尚未確定統一的治療方案，所以鼻腔鼻竇ENKTCL早期確診與治療至關重要[12-13]。

ENKTCL大部分患者發病時病灶常見于下鼻甲或鼻中隔前部的鼻腔黏膜內，CT平掃可觀察到鼻腔中密度分布現狀，均在鼻腔組織影中為均勻型分布，增強掃描后表現為中度不均性升高[14-15]。臨床研究發現，經CT平掃可觀察到病灶往鼻竇壁方向生長，同時出現骨質侵損性吸收受損，病變周圍顯著高于骨質侵損范圍，這是ENKTCL的影像學典型表現[16]。同時，前人研究發現ENKTCL與其他鼻腔腫瘤比較，前者發生侵襲面部皮下組織幾率更高，是影像學典型的特異性表現[17]。本研究中38例鼻腔鼻竇ENKTCL累及鼻腔15例，累及鼻竇4例，同時累及鼻腔鼻竇20例；雙側受累27例，單側受累11例。38例病例中，累及鼻唇溝18例，累及臨近面部軟組織14例，合并頸部腫大淋巴結6例，與既往研究結果基本相符。臨床既往研究報道提示，鼻腔鼻竇NK/T細胞淋巴瘤的MRI影像學為T1WI中腫瘤與肌肉呈現一定的等信號或略高信號；T2WI則表現為肌肉及鼻腔粘膜間伴信號，增強厚強化表現為輕度發展為中度，可能與腫瘤細胞生長時侵襲血管生長誘發的血管壞死緊密相連；Kwong等[18]還發現可能與鼻腔粘膜血流豐富、黏膜增強程度顯著高于腫瘤強化相關，本研究結果與既往臨床CT和MRI表現基本一致。ENKTCL疾病具有高幾率使竇口鼻道復合體阻塞，誘發周圍鼻竇阻塞性炎癥，本研究中12例患者出現阻塞性鼻竇炎，T1WI表現為低信號，而T2WI表現為高信號，增強掃描后邊緣性增強，同時因ENKTCL進展期時侵襲規律具有結構彌漫生長特征，所以MRI掃描的病變范圍更加準確。在鼻竇鼻腔ENKTCL疾病臨床檢查中，CT平掃是廣泛應用的臨床方法，增強可有效評估腫瘤與阻塞性炎癥。本研究發現MRI針對軟組織病變掃描準確性顯著高于CT，受到骨質結構的局限，CT可在反映有無顱底侵襲時精準地表達腫瘤的面積，有利于臨床針對該疾病的分期與預后分析[19]。

綜上所述，CT與MRI在鼻腔鼻竇的ENKTCL患者的臨床表現具有特征性，腫瘤主要常見單側鼻腔鼻竇，較多侵犯眼眶、面部皮膚等周圍結構，密度均勻性較佳，內部壞死較少，增強掃描后密度升高為中度，出現骨質破壞程度較輕，本研究僅見局部骨質浸潤性，聯合CT與MRI影像學共同診斷可準確的評估病變位置與臨床特征，對及早診斷與評估該疾病預后具有現實意義，但組織病理學與免疫組化檢測仍為“金標準”。