應用雙源CT雙能量肺灌注成像評估急性肺栓塞患者病情程度及右心功能的可行性分析

1.昆明同仁醫院心內科(云南 昆明 650228)

2.安寧市人民醫院心內科(云南 安寧 650300)

萬澤安1,* 談伍平2 苗貴華1 葉金善1

急性肺栓塞是指內源性或外源性栓子堵塞肺動脈及其分支，造成局部肺組織血供中斷，肺氣體交換障礙。多好發于老年人或長期臥床患者[1]。急性肺栓塞臨床癥狀缺乏特異性，部分患者病情發展迅速，臨床誤診率及死亡率較高[2]。故早期診斷、正確地對病情進行判斷對于治療急性肺栓塞患者尤其重要[3]。影像學檢查是目前臨床診斷該病的常用手段。其中多層螺旋CT肺動脈成像(computered tomography pulmonary angiography，CTPA) 可評價急性肺栓塞嚴重程度，但無法清晰顯示血液灌注情況[4]。雙能量肺灌注成像(dual energyperfusion imaging，DEPI) 則可有效顯示肺栓塞所致的肺血流灌注缺損。基于此，本研究通過分析應用雙源CT雙能量肺灌注成像評估急性肺栓塞患者病情程度及右心功能的可行性，旨在為臨床診治提供可靠依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集本院2017年2月至2019年2月收治的60例急性肺栓塞患者的臨床資料。男性32例，女性28例；年齡30～83歲，平均年齡(68.14±11.24)歲。臨床癥狀：呼吸困難21例，劇烈胸痛17例，咯血19例，發熱3例。所有患者均接受雙源CT檢查。按是否符合嚴重肺動脈栓塞(PE) 標準分為嚴重組和非嚴重組各30例。

納入標準：均符合急性肺栓塞相關診斷標準[5]；無CT檢查禁忌癥；未合并其他惡性疾病者；年齡>18歲，且意識清楚；均簽署知情同意書。排除標準：臨床資料欠缺或丟失者；合并先天性心臟疾病；既往存在碘試劑過敏史。

1.2 方法設備：西門子炫速雙源CT。患者取平臥位。掃描范圍：胸廓入口至膈肌水平。掃描參數：管電壓、電流分別為120 kV、110mA，層厚與間距均為5mm，螺距為1.4mm，掃描視野為350mm。A球管電壓140kV，電流25～48mA；B球管電壓80kV，電流113～228mA，掃描層厚為0.75mm，自動重建間隔5mm，螺距為0.7mm，掃描視野為260mm。常規平掃+增強掃描，增強掃描試劑為碘海醇，劑量80mL，速率為3.5mL/s。全部掃描結束后，對圖像進行后處理。

1.3 觀察指標對比CTPA和DEPI診斷急性肺栓塞的診斷符合率及不同嚴重程度的急性肺栓塞的栓塞分數、灌注缺損分數、右、左心室短軸最大徑比值(RV/LV)，并分析其影像學特點。栓塞程度：0，無栓塞；1，部分栓塞；2，完全栓塞。灌注損傷程度：0，無損傷；1，部分損傷；2，肺野無灌注時。

1.4 統計學方法本研究數據均采用SPSS 18.0軟件進行統計分析，計量資料采用()描述；計數資料通過率或構成比表示；以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 CTPA和DEPI診斷急性肺栓塞的比較60例患者中，納入分析的肺段及肺段動脈共有602個。CTPA和DEPI對496個肺段的栓塞程度診斷一致，42個部分栓塞無灌注損傷，見表1。

表1 CTPA和DEPI診斷急性肺栓塞的比較

2.2 不同嚴重程度的急性肺栓塞的栓塞分數、灌注缺損分數、RV/LV比較非嚴重組的栓塞分數、灌注缺損分數、RV/LV顯著低于嚴重的栓塞分數、灌注缺損分數、RV/LV，兩組之間比較差異具有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 不同嚴重程度的急性肺栓塞的栓塞分數、灌注缺損分數、RV/ LV比較

2.3 病例分析患者，女，65歲。因“勞力性胸悶、氣短伴口唇青紫半個月”入院，影像分析結果見圖1。

圖1A～1C 肺動脈CTA示：右上肺動脈干及葉間動脈可見條狀低密度充盈缺損影，管腔不規則狹窄；圖1D VR示右肺葉間動脈管腔見充盈缺損。

3 討論

急性肺栓塞是一種比較常見的心血管急癥，單發或多發，以多發常見。急性肺栓塞的患者可有一個或多個易患因素，無任何易患因素的急性肺栓塞患者約占20%[6]。常見的易患因素有年齡、VTE病史、生長活躍的腫瘤、肢體癱瘓、長期臥床、先天性或后天性獲得性血栓形成傾向、激素替代療法和口服避孕藥等。其臨床癥狀表現也輕重不一，取決于肺血管阻塞的范圍、發病快慢和心肺的基礎狀態。小血栓栓塞可無明顯癥狀[7]。嚴重者可致猝死。栓塞癥狀多在數分鐘內突然出現，而梗死的表現則需數小時。由于其臨床表現多樣，缺乏特異性，漏診和誤診率都極高[8]。有研究顯示，急性肺栓塞的臨床漏診率可高達67%，假陽性率為63%[9]。急性肺栓塞的發生已經嚴重影響人們的健康工作和生活。及時和準確的診斷對急性肺栓塞的治療和預后均有重要意義。目前，影像學檢查是急性肺栓塞的主要診斷及預后評價方法。

CT、X線均是臨床診斷急性肺栓塞常用手段，但在診斷敏感性方面，CT檢查更佳[10]。雙源 CT(dua-l source computer tomography，DSCT)是在常規CT上研究發展出來的，利用兩套X射線球管系統和兩套探測器系統同時采集人體圖像。實現了單扇區數據的采集和重建，在心血管成像上可與數字減影血管造影相媲美，并極大地降低了常規CT心血管成像假陽性的概率[11-12]。DEPI是一種肺血流的功能成像，它是利用檢測血液中碘含量的原理，來反映出血液在肺內的分布情況，間接顯示肺血流灌注情況。有部分學者發現DEPI與普通64排螺旋CT圖像質量無差別，說明DEPI在診斷肺動脈血管成像中具有重要價值[13]。本研究結果顯示，60例患者中，納入分析的肺段及肺段動脈共有602個。CTPA和DEPI對496個肺段的栓塞程度診斷一致，說明DEPI能夠準確顯示有急性肺栓塞造成的遠端肺組織損傷或灌注降低。

急性肺栓塞的病情嚴重程度取決于肺血管阻塞的范圍、心肺的基礎狀態。當肺血管阻塞到一定程度產生肺動脈高壓時，會導致右心室后負荷增加甚至右心衰竭。RV/ LV和栓塞程度是評價急性肺栓塞嚴重程度及右心功能的重要指標，其中栓塞程度可以影響肺動脈血流灌注[14]。本研究結果顯示，非嚴重組的栓塞分數、灌注缺損分數、RV/LV顯著低于嚴重的栓塞分數、灌注缺損分數、RV/LV。蒲艷軍等[15]研究顯示雙能量CT灌注缺損評分可較準確地反映急性肺栓塞肺實質血流灌注狀態，結合右心功能形態學參數及動脈血氣分析能夠協助臨床評價急性肺栓塞的病情。

綜上所述，DSCT檢查可清楚顯示急性肺栓塞的影像學特點，DEPI可很好地反映肺血管灌注狀態，在評估急性肺栓塞患者病情程度及右心功能有一定的可行性，結合患者臨床資料可有效提高診斷準確率。