食管鋇餐造影+CT對食管癌放療患者近期療效及預(yù)后評(píng)估的價(jià)值研究

1.甘肅省隴南市武都區(qū)第一人民醫(yī)院腫瘤科(甘肅 隴南 746000)

2.甘肅省隴南市武都區(qū)第一人民醫(yī)院腫瘤放射治療科(甘肅 隴南 746000)

張星元1,* 張進(jìn)安2 王三平2

食管癌為常見消化道惡性腫瘤，患者病情確診已至中晚期，大部分患者已經(jīng)失去了手術(shù)治療最佳時(shí)機(jī)，需要接受放療緩解患者病情[1]。放療是治療食管癌等惡性腫瘤常用手段，其對于延長患者生存期意義重大，但是部分患者進(jìn)行放療治療后依然出現(xiàn)治療效果不佳，局部病灶復(fù)發(fā)[2]。已有研究者指出食管癌患者預(yù)后與患者近期治療效果關(guān)系密切，經(jīng)由近期療效情況可以有效預(yù)測患者預(yù)后，為患者其中治療提供參考[3]。國內(nèi)食管癌療效評(píng)估主要采用食管鋇餐造影三級(jí)分類法，雖然其可以有效觀察患者治療前后局部影像學(xué)變化，但是其在反映病灶淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以及外侵上存在局限性[4]。CT掃描可以清楚顯示食管癌病灶具體情況，同時(shí)還能夠顯示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、病灶侵及其他組織器官情況，有效彌補(bǔ)食管鋇餐造影在食管癌療效評(píng)估上缺陷[5]。本研究對我院接受食管鋇餐造影+CT檢查食管癌放療患者相關(guān)資料予以回顧性分析，以探究其在食管癌放化療療效以及預(yù)后評(píng)估上應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料對我院2013年3月至2019年3月期間收治的105例食管癌放療患者相關(guān)資料進(jìn)行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床癥狀、病理檢測、影像學(xué)手段以及細(xì)胞檢查顯示患者病情為食管癌；首次接受放療治療，且符合放療適應(yīng)癥；治療前后以及復(fù)查均接受食管鋇餐造影以及CT掃描檢查；各項(xiàng)資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：非首次接受放療；存在代謝性、血液性、自身免疫性疾病者；身體重要臟器如肝、心等功能損傷；接受治療前病灶已向遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；存在放療禁忌證或者采用其他方式治療者。105例患者中男性52例，女性53例；年齡30～80歲，平均年齡(56.84±2.53)歲；X線分型類型：髓質(zhì)型、潰瘍性、腔內(nèi)型以及縮窄型分別93例、6例、4例以及2例；病理分型：鱗狀細(xì)胞癌、腺癌以及小細(xì)胞癌分別98例、5例和2例；臨床分期：Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期分別12例、53例以及40例；病灶位置：頸段10例，胸部上段、中段以及下段分別28例、63例以及14例。

1.2 方法

1.2.1 放療前影像學(xué)檢查 鋇餐造影以及CT檢查采用型號(hào)為Volume Zoom CT掃描儀(美國GE公司)。患者掃描選取仰臥位，囑患者在平靜情況下均勻呼吸，掃描層厚以及層間距均為3mm，需要對患者頸部、上腹部以及胸部進(jìn)行掃描，掃描需要從食管入口達(dá)到腎臟下級(jí)。通過掃描圖像進(jìn)行三維圖像重建。治療醫(yī)生針對鋇餐造影、纖維食管鏡以及CT檢查確定病灶靶區(qū)。病灶靶區(qū)確定標(biāo)準(zhǔn)：食管壁厚度需要>0.5cm，直徑>1.0cm且不包括氣管腔；放療用藥劑量為54～69Gy，1.8～2.0Gy/次，每周需要進(jìn)行5次，放療進(jìn)行3個(gè)月后行近期療效評(píng)估。

1.2.2 放療后影像學(xué)檢查 CT掃描：層間距設(shè)置為6mm，掃描范圍從頸部到上腹部，依據(jù)治療前確定病灶位置，確定治療后CT掃描影像上原病灶位置，測定最大管壁厚度，確定放療前后淋巴結(jié)長徑、短徑以及體積。

鋇餐造影檢查：檢查采用立位，口服體積為65mL氣鋇混懸液，采用多體位進(jìn)行拍片，確定病變情況。近期療效評(píng)價(jià)：依據(jù)《食管癌規(guī)范化診療指南》[6]進(jìn)行評(píng)價(jià)，完全緩解：病灶完全消失，鋇劑可以完全通過，食管管腔存在輕度狹窄或者無狹窄，食管黏膜增厚、管壁變?yōu)閺?qiáng)直或者其形狀恢復(fù)正常；部分緩解：超過30%面積病灶消失，未發(fā)現(xiàn)腔外潰瘍以及食管扭曲，鋇劑可以完全通過，食管邊界粗糙，可以觀察到小龕影；穩(wěn)定：病灶未發(fā)現(xiàn)顯著減小，食管充盈缺損顯著，官腔狹窄明顯；進(jìn)展：觀察到明顯新病灶。總緩解率=完全緩解率+部分緩解率。

1.2.3 預(yù)后情況評(píng)價(jià) 所有患者在治療結(jié)束后采用電話隨訪以及定時(shí)復(fù)診等方式進(jìn)行隨訪評(píng)價(jià)患者1年生存率，定時(shí)復(fù)診需要每隔3個(gè)月進(jìn)行一次。

1.3 觀察指標(biāo)比較放療前后CT掃描檢查淋巴結(jié)長徑、短徑以及體積，分析患者近期療效以及預(yù)后，比較不同療效患者放療后CT掃描檢查結(jié)果情況，不同預(yù)后患者影像學(xué)結(jié)果，影像學(xué)結(jié)果與近期療效、預(yù)后多因素分析，CT掃描結(jié)果對近期療效以及預(yù)后預(yù)測價(jià)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析本研究中數(shù)據(jù)分析選擇SPSS 20.0軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料和計(jì)數(shù)資料分別表示為()和例(%)，比較應(yīng)用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)，生存率采用Kaplan-Meier法進(jìn)行分析，多因素分析采用多元Logistic回歸分析，預(yù)測價(jià)值應(yīng)用ROC曲線分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 放療前后CT掃描檢查淋巴結(jié)長徑、短徑以及體積、管壁厚度比較放療后CT掃描檢查淋巴結(jié)長徑、短徑以及體積均顯著低于放療前(P<0.05)，放療前后最大管壁厚度差異比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 放療前后CT掃描檢查淋巴結(jié)長徑、短徑以及體積、管壁厚度比較()

表1 放療前后CT掃描檢查淋巴結(jié)長徑、短徑以及體積、管壁厚度比較()

2.2 分析患者近期療效以及1年生存率分析鋇餐造影結(jié)果顯示105例患者中病情完全緩解、部分緩解、穩(wěn)定以及進(jìn)展率分別為31.43%(33/105)、57.14%(60/105)、9.52%(10/105)以及1.90%(2/105)，總緩解率為88.57%(93/105)，將完全緩解、部分緩解納入療效良好組(n=93)，將穩(wěn)定和進(jìn)展納入療效不佳組(n=12)；1年生存率為80.95%(85/105)，將存活患者納入預(yù)后良好組(n=85)，將死亡患者納入預(yù)后不良組(n=20)。

2.3 不同療效患者放療后CT掃描檢查結(jié)果情況比較療效良好組患者放療后淋巴結(jié)長徑、短徑以及體積低于療效不佳組，差異比較存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，療效良好組和療效不佳組患者放療后最大管壁厚度差異未見統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 不同療效患者放療后CT掃描檢查結(jié)果情況比較

2.4 不同預(yù)后患者影像學(xué)結(jié)果比較預(yù)后良好組患者放療后淋巴結(jié)長徑、短徑以及體積低于預(yù)后不佳組，總緩解率高于預(yù)后不佳組，差異比較存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，預(yù)后良好組和預(yù)后不佳組患者放療后最大管壁厚度差異未見統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 不同預(yù)后患者影像學(xué)結(jié)果比較[n(%)]

2.5 影像學(xué)結(jié)果與近期療效、預(yù)后多因素分析多元Logistics回歸分析結(jié)果顯示淋巴結(jié)長徑、短徑以及體積是影響患者近期療效獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，淋巴結(jié)長徑、短徑以及體積、總緩解率是影響患者預(yù)后獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見表4和表5。

表4 影像學(xué)結(jié)果與近期療效多因素分析

表5 影像學(xué)結(jié)果與預(yù)后多因素分析

2.6 CT掃描結(jié)果對近期療效以及預(yù)后預(yù)測價(jià)值ROC曲線顯示，淋巴結(jié)長徑、短徑以及體積預(yù)測患者近期療效AUC分別為0.664、0.618、0.813(P<0.05)，淋巴結(jié)長徑、短徑以及體積預(yù)測患者預(yù)后AUC分別為0.641、0.652、0.836(P<0.05)，見表6和表7。

表6 CT掃描結(jié)果對近期療效預(yù)測價(jià)值分析

表7 CT掃描結(jié)果對預(yù)后預(yù)測價(jià)值分析

3 討論

X線鋇餐造影是食管癌診斷治療中應(yīng)用最早以及最常用影像學(xué)檢查方式，同時(shí)也是進(jìn)行放療療效評(píng)估最簡單以及最有效的方式[7]。丁博月等[8]研究顯示食管癌患者采用鋇餐造影評(píng)估患者近期療效1年、2年、3年、4年以及5年完全緩解率分別為74.3%、65.3%、62.1%、58.5%、52.0%，部分緩解率分別為64.6%、46.1%、38.9%、32.4%以及32.4%，均顯著低于鋇餐造影+CT+MRI評(píng)估對應(yīng)時(shí)間點(diǎn)完全緩解率以及部分緩解率，分析認(rèn)為鋇餐造影對于食管癌放療療效評(píng)估不佳主要因?yàn)槠鋬H能評(píng)估病灶緩解情況，不能有效反映淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。影像學(xué)技術(shù)發(fā)展使CT以及MRI等檢查方式在臨床應(yīng)用越來越普遍，多種技術(shù)聯(lián)合用于腫瘤療效以及預(yù)后評(píng)價(jià)研究越來越多[9]。

CT檢查不僅可以有效評(píng)估食管癌放療前后關(guān)閉管壁厚度，還可以觀察淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，其在一定程度上可以有效改善鋇餐造影食管癌病灶觀察上不足[10]。李定杰等[11]研究顯示食管癌放療采用基于CT影像組學(xué)方式評(píng)估治療效果，可以經(jīng)由CT平均值、容積、標(biāo)準(zhǔn)差以及斜度等CT掃描參數(shù)反映患者治療效果，是早期食管癌患者放療療效評(píng)估優(yōu)異無創(chuàng)定量分析方式。另有研究顯示三維、四維以及錐形束CT等CT影像技術(shù)依據(jù)運(yùn)動(dòng)信息量反映病灶體積，三種技術(shù)中錐形束CT反映腫瘤運(yùn)動(dòng)信息量較多，對于患者治療靶區(qū)勾畫具有重要指導(dǎo)意義[12]。臨床上食管癌放療腫瘤靶區(qū)劃定主要依據(jù)食管壁厚度，本研究中放療前后食管壁厚度差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分析認(rèn)為放療照射后患者時(shí)光內(nèi)部黏膜出現(xiàn)水腫、炎癥細(xì)胞浸潤、充血、糜爛等諸多變化，同時(shí)部分位置出現(xiàn)結(jié)締組織、肉芽組織以及膠原組織增生，導(dǎo)致患者食管壁厚度難以在短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)正常，雖然大部分腫瘤細(xì)胞被殺滅，但是管壁厚度依然超過0.5cm[13]。不同療效以及預(yù)后患者放療后管壁厚度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可見食管癌管壁厚度可能與患者治療效果以及預(yù)后無關(guān)。王修身等[14]研究認(rèn)為食管癌患者最大管壁厚度超過1.2cm為患者治療效果不佳以及預(yù)后不良界值，而本研究納入患者食管癌最大管壁平均厚度均在1.1cm左右，所以其與患者療效以及預(yù)后不相關(guān)。本研究中放療后CT掃描檢查淋巴結(jié)長徑、短徑以及體積均顯著低于放療前，淋巴結(jié)情況與食管癌患者治療效果關(guān)系密切，治療總緩解率為88.57%，1年生存率為80.95%，療效良好組患者放療后淋巴結(jié)長徑、短徑以及體積顯著低于療效不佳組，預(yù)后良好組患者放療后淋巴結(jié)長徑、短徑以及體積低于預(yù)后不佳組，總緩解率顯著高于預(yù)后不佳組，證實(shí)淋巴結(jié)短徑、長徑以及體積越小，患者治療效果以及預(yù)后越好。張洪典等[15]研究顯示轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)均可以從放療中獲益，但是淋巴結(jié)直徑越大，獲益率越差，與本研究結(jié)論基本一致。研究認(rèn)為食管癌原發(fā)病灶對放療治療敏感性高，而淋巴結(jié)部位對放療敏感性較差[16]，這與本研究中多元Logistics回歸分析顯示淋巴結(jié)長徑、短徑以及體積是影響患者近期療效獨(dú)立危險(xiǎn)因素，淋巴結(jié)長徑、短徑以及體積、總緩解率是影響患者預(yù)后獨(dú)立危險(xiǎn)因素等結(jié)果相符，進(jìn)一步顯示淋巴結(jié)情況與患者近期療效、預(yù)后關(guān)系密切。程蕾舒等[17]研究中顯示CT影像學(xué)組評(píng)估食管癌病理分化曲線下面積為0.791，敏感度以及特異度分別為81.6%、72.3%，顯示術(shù)前食管癌分化程度預(yù)測使用基于CT影像學(xué)組特性建立模型診斷效能優(yōu)異。徐敬慈等[18]研究顯示增強(qiáng)紋理CT可以通過Fisher參數(shù)、交互信息以及分類錯(cuò)誤概率聯(lián)合平均相關(guān)系數(shù)等方式有效反映食管癌淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移，保證診斷準(zhǔn)確性。本研究中ROC曲線顯示，淋巴結(jié)長徑、短徑以及體積預(yù)測患者近期療效AUC分別為0.664、0.618、0.813，淋巴結(jié)長徑、短徑以及體積預(yù)測患者預(yù)后AUC分別為0.641、0.652、0.836，顯示淋巴結(jié)情況用于預(yù)測患者近期療效以及預(yù)后價(jià)值優(yōu)異。

綜上，食管鋇餐造影+CT可以從病灶情況以及淋巴結(jié)情況等方面為患者療效以及預(yù)后評(píng)估提供依據(jù)，且價(jià)值優(yōu)異，可作為評(píng)估食管癌放療患者近期療效以及預(yù)后有效檢查方式。但是本研究受時(shí)間限制，患者預(yù)后僅評(píng)估了1年存活率，未評(píng)估患者遠(yuǎn)期預(yù)后，其后尚需要進(jìn)一步研究分析其對患者遠(yuǎn)期預(yù)后價(jià)值。