雙源CT血管成像對非ST段抬高型急性冠脈綜合征的診斷價值臨床研究

1.河南省直屬機關第一門診部放射科(河南 鄭州 450000)

2.河南省鄭州市第九人民醫院放射科(河南 鄭州 450000)

3.河南中醫藥大學附屬第一醫院導管室(河南 鄭州 450000)

李 華1,* 趙玲玲2 徐 偉3

急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)根據患者發病時的心電圖ST段是否抬高可分為急性ST段抬高性心肌梗死(acute st-segment elevation myocardial infarction，STEMI)和非ST段抬高性急性冠狀動脈綜合征(non-stsegment elevation acute coronary syndrome，NSTEACS)[1]。目前冠狀動脈造影仍是診斷冠心病、評估冠脈狹窄的“金標準”，但其屬于有創性檢查，價格較昂貴，且對于斑塊性質的評估不足，故而在臨床上具有一定的局限性。雙源CT血管成像(dual-source CT angiography，DSCTA)檢查是一種非侵入性檢查手段，近幾年已廣泛應用于臨床冠脈血管疾病的診查中，診斷價值較高。臨床研究表明，DSCTA在評估冠脈管腔狹窄程度以及評價心肌功能和心肌灌注方面具有重要的臨床價值，但目前有關DSCTA診斷NSTEACS鮮有報道[2]。本研究旨在探討DSCTA診斷NSTEACS的臨床價值，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2016年9月至2018年10月收治的70例NSTEACS患者的臨床病例資料以及DSCTA影像學資料，其中男37例，女33例，年齡56～75歲，平均年齡(65.35±5.54)歲。納入標準：納入患者均符合《中華外科病理學》中有關NSTEACS標準[3]，經冠脈造影確診；依從性好；具有良好的認知狀態；病例資料完整。排除標準：合并精神疾或認知障礙；嚴重肝、腎等器官功能不全者；惡性腫瘤或結核者；合并惡性血液系統疾病者；既往有冠狀動脈搭橋術(coronary artery bypass graft，CABG)、經皮冠狀動脈腔內血管成形術(percutaneous coronary angioplasty，PTCA)或支架植入史；同時參與其他研究者。

1.2 方法DSCTA檢查：采用德國西門子雙源CT掃描機，掃描范圍：氣管分叉下方 10～15mm到心臟隔面，參數設置：管電壓、管電流分別為120kV、80mAs，層厚64mm×0.6mm，轉速0.33s/圈，準直0.6mm，螺距0.4mm，掃描時間7～10s。采用雙筒高壓注射器以4.0mL/s的流率在肘前靜脈注入60～75mL非離子造影劑碘海醇注射液[生產廠家：通用電氣藥業(上海)有限公司，國藥準字H20000596，規格：20mL∶7g(I)]和30mL生理鹽水。掃描延遲時間為25～30s。

1.3 圖像處理與分析原始圖像傳送至工作站，行最大密度投影、多平面以及曲面重建成像。重組圖像分別由2位工作經驗豐富的放射科醫師進行分析，若2位醫師對結果意見不統一，則由第3位高年資醫師與另外2位醫師一起進行雙盲一致性閱片。每個血管最狹窄部位狹窄程度評價：將冠狀動脈按照美國心臟病協會分類方法共分為15段，輕度狹窄(≤50%)、中度狹窄(50%～75%)、重度狹窄(>75%)[4]。

1.4 有創冠狀動脈造影及導管法血流儲備分數(FFR)測量使用數字平板造影機，常規多體位投照。冠狀動脈內壓力以Radi壓力導絲系統測量，6F或7F指引主動脈根部壓力測定。得到靜息狀態下，狹窄遠端壓力和主動脈根部壓力比值(Pd/Pa值)后，經肘靜脈輸注腺苷，劑量設置為140μg/(kg·min)，持續3～6min，或者是進行冠狀動脈內注射(右：20～60μg，左：40～120μg)，讀取壓差最大時的FFR值。以0.80為分界包括FFR<0.80組33例，FFR≥0.80組37例。

1.5 統計學方法應用SPSS 20.0軟件處理研究數據計量資料用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義；以有創冠狀動脈造影結果為金標準，通過一致性檢驗，計算DSCTA對NSTEACS的診斷效能。

2 結果

2.1 DSCTA診斷NSTEACS的陽性率70例經過有創冠狀動脈造影確診的NSTEACS患者，DSCTA診斷陽性68例，陽性率為97.14%。

2.2 DSCTA評估NSTEACS患者冠脈狹窄程度的價值以有創冠狀動脈造影結果為“金標準”，有創冠狀動脈造影共診斷血管839根，DSCTA評估冠脈正常的靈敏度97.02%，特異度98.50%，準確性97.69%，Kappa值0.953；DSCTA評估冠脈輕度狹窄的靈敏度88.31%，特異度96.38%，準確度95.19%，kappa值0.816；DSCTA評估冠脈中度狹窄的靈敏度86.41%，特異度97.60%，準確度95.38%，kappa值0.853；DSCTA評估冠脈重度狹窄的靈敏度91.67%，特異度98.60%，準確度97.88%，kappa值0.888。見表1、2。

表1 DSCTA與有創冠狀動脈造影評估NSTEACS患者冠脈狹窄程度的結果比較(例)

表2 DSCTA對NSTEACS患者冠脈狹窄程度的診斷效能[n(%]

2.3 兩組患者血管臨界病變功能學評估結果FFR<0.80組舒張期前壁及側壁心肌相對CT值均低于FFR≥0.80組，前壁及側壁增厚率均低于FFR≥0.80組，組間差異均具有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者血管臨界病變功能學評估結果

2.4 典型病例分析典型病例1：女性患者，56歲，因“間斷肩背部疼痛1月余，加重2h”于2017年12月21日于我院就診，DSCTA 檢查顯示患者左冠狀動脈前降支近中段管壁軟斑塊，CT值=39HU，狹窄程度為70%，左心室短軸近心尖部前壁，前間隔心肌密度下降，初步診斷NSTEACS，冠狀動脈造影檢查顯示70%狹窄，FFR 0.78，后行PTCA治療后好轉(圖1)。典型病例2：男性患者72歲，因“胸痛2d”于2018年3月2日入院，DSCTA 顯示冠狀動脈左前降支近段管壁軟斑塊，CT值=40 HU，狹窄程度為70%，左心室短軸乳頭肌水平前壁及前間隔心肌密度減低，初步診斷NSTEACS。冠狀動脈造影顯示70%狹窄，FFR 0.83，后行藥物保守治療(圖2)。

3 討論

NSTEACS是臨床上常見的嚴重的心血管疾病，過去臨床上常以冠脈造影作為NSTEACS診斷的“金標準”，但其有創性導致其在臨床上應用具有一定的局限性。DSCTA作為一種新興無創血管檢測方法，掃描時間較短且時間和空間分辨率均較高、造影劑用量及輻射劑量較少、可重復性強，可通過節段心肌CT值反映心肌灌注，通過節段心肌厚度和增厚情況來反映心肌功能[5]。臨床研究表明DSCTA可得到功能和解剖信息，定量檢查病變血管長度和數目，判斷血管狹窄程度，將冠狀動脈管腔解剖狹窄聯合節段心肌早期灌注及節段心肌功能，為NSTEACS患者的診治提供客觀有效的依據[6-7]。

圖1A DSCTA顯示左冠狀動脈前降支近中段管壁軟斑塊，圖1B DSCTA顯示左心室短軸靠近心尖部前壁及前間隔心肌密度減低，圖1C 冠狀動脈造影顯示左前降支近段管腔狹窄。圖2A DSCTA顯示冠狀動脈左前降支近段管壁軟斑塊，圖2B 左心室短軸乳頭肌水平前壁、前間隔心肌密度均下降，圖2C 冠狀動脈造影顯示左冠狀動脈前降支中段管腔狹窄。

本研究結果表明，以有創冠狀動脈造影為“金標準”，DSCTA診斷NSTEACS陽性率為97.14%，評估狹窄程度靈敏度、特異度、準確度以及一致性均較高，這表明DSCTA在診斷NSTEACS以及評估冠狀動脈狹窄程度方面具有與有創冠狀動脈造影同樣的診斷價值，這與DSCTA能夠有效避免血管壁鈣化的影響，進而精準評估血管壁厚度、狹窄程度有關。閆振富[8]研究發現CTA能夠清楚顯示病變，準確性高，且敏感性和特異性均較好，可輔助診斷并有效篩查冠狀動脈狹窄，這與本研究結果一致。

既往文獻[9]表明FFR<0.80提示相應節段心肌缺血可能性較高，FFR≥0.80提示相應節段心肌缺血可能性較小。本研究結果表明，兩組前壁心肌相對CT值均下降，前壁心肌舒張末期厚度和側壁心肌比較變薄，說明血管臨界病變導致相應節段心肌早期灌注下降，從而導致心肌主動舒張受阻。本研究結果表明，FFR<0.80組舒張期前壁及側壁心肌相對CT值均低于FFR≥0.80組，提示早期血流灌注減低雖和心肌缺血并不相等，但可造成心肌缺血，兩組舒張末期間前壁心肌厚度差異無統計學差異提示當血流灌注減低的情況下，舒張末期心肌主動舒張功能也隨之降低，作為一種可逆的適應性調節，血流灌注改善后主動舒張功能也隨之改善。本研究結果亦表明，FFR<0.80組前壁及側壁增厚率均低于FFR≥0.80組，且FFR<0.80組前壁心肌增厚率相較于側壁較低，FFR≥0.80組前壁和側壁心肌增厚率無明顯差異，說明心肌增厚率可有效反映病變血管功能。熊青峰等[10]研究結果表明DSCTA評價左冠狀動脈前降支管腔臨界狹窄聯合節段心肌CT值、舒張末期心肌厚度及室壁增厚率分析，可為NSTEACS的診斷及治療提供依據。本研究中納入患者均為臨界病變，但臨床結果具有差異性，提示僅依靠冠狀動脈管腔狹窄程度，不能有效判斷功能相關血管病變，需進一步和血管病變解剖及心肌功能綜合分析相互結合作出判斷，與既往文獻[11]報道一致。

綜上所述，DSCTA診斷NSTEACS具有較高的診斷價值，DSCTA能夠準確確定病變部位、范圍、長度以及狹窄程度，可作為急性冠脈綜合征患者的有效篩查手段，對于預防病變發展、早期診斷及治療具有重要的臨床價值，同時也可作為選擇性冠狀動脈介入治療的篩選方法。