彩色多普勒超聲聯合CT在乳腺癌腋下轉移性淋巴結鑒別診斷中的應用

南陽市第一人民醫院超聲醫學科(河南 南陽 473000)

李延會* 馬雅秀 范 娜 徐嘉陽

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，病因未明，發病率較高，轉移途徑包括局部浸潤、淋巴轉移、血行轉移等，其中淋巴轉移為最重要的轉移途徑，且多轉移至腋窩區域，風險達15%以上，鑒別診斷乳腺癌患者腋窩淋巴結有無轉移對患者治療、預后具有重要意義[1]。目前臨床中主要應用彩色多普勒超聲與計算機斷層掃描(computed tomography，CT)在乳腺癌患者術前進行腫瘤轉移篩查，具有良好診斷效能，特異性較高，而綜合運用二者是否可進一步提高鑒別診斷乳腺癌腋下轉移性淋巴結效能的研究較少[2-4]。本研究回顧性分析我院102例乳腺癌患者臨床資料，探究彩色多普勒超聲聯合CT在乳腺癌腋下淋巴結鑒別診斷中的價值，為臨床提供參考依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料研究對象為2016年8月至2019年8月于我院經手術病理證實為乳腺癌的102例患者。納入標準：術后病理診斷為乳腺癌；單側單發腫瘤；初治患者；術前均行彩色多普勒超聲檢查及CT檢查；臨床資料完整，影像檢查圖片質量合格；已簽署知情同意書者。排除標準：已確診為復發轉移；合并其他惡性腫瘤；既往有乳腺疾病史；術前已接受放療、化療、內分泌治療等抗腫瘤治療；存在相關檢查禁忌癥；妊娠或哺乳期女性。102例研究患者均為女性，年齡26～73歲，平均年齡(47.39±8.53)歲；乳腺癌類型包括浸潤性導管癌71例，浸潤性小葉癌14例，混合性浸潤癌11例，其他6例；均行乳腺癌根治術+腋窩淋巴結清掃，經腋窩淋巴結清掃術得到病理診斷結果。

1.2 方法

1.2.1 超聲檢查 儀器為GE LOGIQ E9彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率6～15Hz。檢查時患者取仰臥位，上肢外展，充分暴露乳房及雙側腋窩，觸診，了解腋窩整體情況，定位腫塊，了解其質地、活動高度等；再行常規超聲檢查，觀察腋窩淋巴結位置、數量、大小、形態、內部回聲、縱橫經比值等；切換至彩色多普勒模式，觀察淋巴結內部、周邊血流分布情況及形態。

1.2.2 CT檢查 儀器為GE Light Speed VCT 64排螺旋CT，檢查時患者取仰臥位，上肢外展，充分暴露乳房及雙側腋窩，先進行CT平掃，掃描范圍為乳房下界至鎖骨上區，參數：管電壓120kV，管電流250mA，層厚1mm，掃描時間0.4s/rot，行標準重建算法；平掃完成后進行增強掃描，采用高壓注射器經前肘靜脈注射70～90mL非離子型對比劑(碘普羅胺注射液)，注射速度3.5mL/s，掃描延遲時間23s。

1.3 圖像分析及診斷圖像分析由兩名乳腺影像診斷經驗豐富的醫師進行獨立閱片診斷。

1.3.1 超聲圖像分析及診斷 分析超聲圖像中腫塊形態、邊緣、鈣化、回聲等形態學特征，選擇超聲圖像中血管條數最多的切面，參照Adler半定量法[5]對血流信號進行分級；正常淋巴結診斷標準：淋巴結縱橫比>1.0，淋巴結形態為蠶豆形，皮質呈低回聲表現，淋巴結中央區、髓質區為中心高回聲改變；惡性轉移淋巴結診斷標準：淋巴結縱橫比<1.0，形態為圓形或不規則形，皮質增厚(短軸直徑>3mm)，呈區域性彌漫性肥厚，皮髓比值>1，淋巴結中央區、髓質區強回聲消失或偏心分布。

1.3.2 CT圖像分析及診斷 CT數據上傳至工作站，以多層面容積重建技術多切面觀察淋巴結位置、大小、結構、邊緣、周圍脂肪等信息；惡性轉移淋巴結診斷標準：淋巴結長徑≥10mm，短徑≥5mm或長短徑比值≤2，且CT增強值>50.0HU；或淋巴結門結構消失，反之即為正常淋巴結。

1.4 統計學方法數據采用SPSS 19.0軟件進行統計學分析，計數資料以例(n)或百分數(%)形式表示，比較采用χ2檢驗，P<0.05為有顯著差異及統計學意義，并以術后病理結果為“金標準”，分別計算各種檢查方式及聯合診斷的靈敏度、特異性、準確率、陽性預測值、陰性預測值。

2 結果

2.1 腋下淋巴結轉移情況診斷結果比較102例乳腺癌患者經術后病理診斷檢出腋下轉移性淋巴結33例，未轉移69例；多普勒彩超診斷檢出腋下轉移性淋巴結36例，未轉移66例；CT診斷檢出淋巴結轉移39例，未轉移63例；聯合診斷檢出腋下轉移性淋巴結38例，未轉移64例。

2.2 診斷效能多普勒彩超、CT及聯合診斷腋下轉移性淋巴結的靈敏度、特異性、準確率分別為81.82%、93.94%、96.97%；86.96%、88.40%、91.30%；85.29%、90.20%、93.14%，聯合診斷各項診斷效能數據最高。

2.3 腋窩淋巴結轉移影像學表現特點分析典型病例圖像分析見圖1～4。

表1 腋下淋巴結轉移情況診斷結果比較(例)

表2 多普勒彩超、CT及聯合診斷腋窩淋巴結轉移的診斷效能(%)

圖1 腋下正常淋巴結彩色多普勒血流成像圖像，探及血流信號，呈淋巴門型，淋巴結內呈少量藍色，藍色區域面積<45%。圖2 腋下轉移性淋巴結彩色多普勒血流成像圖像，淋巴結內未探及髓質，縱橫經比值<1，淋巴結內血流豐富。圖3 腋下正常淋巴結CT橫斷面重建圖像，淋巴結形態呈腎形，結構完整，為低密度淋巴門。圖4 腋下轉移性淋巴結CT橫斷面重建圖像，縱橫經比值>1，淋巴門結構消失，邊緣模糊。

3 討論

乳腺癌早期主要通過淋巴管網轉移至腋窩淋巴結，侵犯、破壞腋窩淋巴結，乳腺癌出現腋窩淋巴結的轉移多預示著其預后不良[6]。術前對乳腺癌患者是否存在腋窩淋巴結轉移進行準確判斷，可為未轉移患者避免腋窩淋巴結清掃，減少上肢淋巴血流障礙、手臂無力等并發癥，對已發生淋巴結轉移患者也可提供相關信息指導手術，提高治療效果[7]。因此，針對乳腺癌患者，盡早判斷是否存在腋下轉移性淋巴結具有重要意義。

目前臨床針對乳腺癌患者篩查腋下淋巴結轉移情況主要采用影像學檢查手段，包括鉬靶、超聲、CT、MRI等，其中超聲與CT最為常用。超聲是較為有效且接受度最廣的腋窩淋巴結檢查手段，具有無創、操作簡單、可重復性強、價格低廉等眾多優勢，還可進行多平面實時成像。正常淋巴結構與腎臟較為相似，因出現惡性腫瘤后癌細胞可增加血管生成因子的合成與釋放，病灶內部會不斷生成新生血管，增加血管數量，且癌細胞過度增殖也會使皮質增厚，增厚后皮質替代了淋巴門脂肪結構，失去正常腎形結構，還會形成大量腫瘤血管，引起血管走形紊亂、屈曲、狹窄等，故進行超聲檢查可通過觀察淋巴結形態、結構、血流狀況等判斷淋巴結的性質，還可與細針穿刺活檢結合[8-9]。但淋巴結轉移的超聲征象并非其特殊征象，炎性或反應增生也可形成，存在一定重疊性，且超聲檢查對較深位置的淋巴結顯示情況較差，還受操作者、受檢者及診斷者專業水準影響較大，缺乏一定穩定性，不可作為乳腺癌術前腋窩淋巴結狀態篩查的唯一方法[10]。隨著影像學技術的發展，CT檢查在臨床疾病診斷中應用廣泛。CT成像技術具有高掃描速度與高空間分辨率，對微小病灶也具有良好診斷效能，因腋窩有豐富脂肪組織的襯托，CT檢查能夠清晰顯示淋巴結形態特征、結構、血供狀況等，不受檢查深度影響[11]；且多層螺旋CT可應用多平面重組技術對淋巴結進行任一方向的三維重建，但目前該技術對淋巴結轉移的判定仍缺乏統一標準，多數研究以淋巴結形態、縱橫經比值、CT增強值情況作為診斷乳腺癌患者腋下淋巴結轉移的征象[12-13]。本研究結果顯示，彩色多普勒超聲與CT鑒別診斷乳腺癌腋窩下轉移性淋巴結靈敏度、特異性、準確率分別為81.82%、93.94%、96.97%，86.96%、88.40%、91.3%，85.29%、90.20%、93.14%，與既往研究[14-15]顯示的診斷效能基本一致，其中彩色多普勒超聲漏診6例，誤診9例，漏診可能與患者腋下淋巴結位置較深、病灶為小、操作者與患者本身等因素有關，誤診可能與存在未出現淋巴結轉移但血流較為豐富的患者有關；CT漏診2例，誤診8例，誤診率較高，可能與部位已轉移或未轉移的淋巴結皮質受侵但淋巴門結構仍存在有關。而聯合診斷的靈敏度、特異性、準確率分別為96.97%、91.30%、93.14%，高于單一診斷方法，提示彩色多普勒超聲聯合CT能夠進一步提高乳腺癌患者腋下轉移性淋巴結的診斷效能，為臨床提供更可靠的影像學參考依據，主要原因為聯合診斷可結合兩種診斷方式的優勢，為患者獲得更全面的淋巴結形態、結構、血供等信息，從而進行更準確的判斷。

綜上所述，彩色多普勒超聲聯合CT檢查能發揮彼此互補作用，進一步提高乳腺癌患者腋下轉移性淋巴結的診斷效能，具有較高臨床價值。